介護保険認定の取り下げについて Withdrawal of Long-Term Care Insurance Certification

 介護度の低い患者さんで介護保険が足かせになりアシストPDケアプランが策定困難、もしくは導入後ADL改善によって介護保険サービス不要になった場合、介護保険は取り下げ、医療保険に切り替えたほうが良いケースがあります。 とくに、頻回の訪問看護サービスが必要なアシステッドPDにおいては、医療訪看の活用が必要になる場面が多いと思います。

ご存知の通り、特別訪問看護指示書は「頻回な訪問看護が必要である」と医師が認めたときに限り交付可能で下記のようなケースに限られており、ケアマネや訪問看護に連続交付を依頼されることがありますが、連続交付は原則として認められていません。

• 急性増悪時（急性感染症など）
• 末期の悪性腫瘍等以外の終末期
• 退院直後

「漫然とした」特別訪問看護指示書の発行は、厚生労働省が定める監査・指導において最も厳しくチェックされる項目の1つです。
明確な医学的根拠や状態の悪化がないにもかかわらず、高頻度の訪問を継続する目的で指示書が発行された場合、不正請求や算定要件違反とみなされ、診療報酬返還が指示されることがあります。

以前、要介護認定の取り消しについては対応が各市町村で迷走していた時期がありましたが、 平成30年度診療報酬改定時のQ＆Aにて認める旨の厚生労働省の疑義照会返答あり、各市町村で対応可能となっています。

背景には介護保険財政負担増に伴い、介護度改善（によって介護保険利用が減ること）が評価されるようになったことがあげられます。 https://gemmed.ghc-j.com/?p=31058

市町村窓口担当者やケアマネに周知徹底されていないこともあるようですので、下記の根拠を伝えてみてください。

平成30年度診療報酬改定時のQ＆A（18.9.11 老人保健事業及び介護予防事業等に関する Q&A (追加・修正) vol.2 〔3〕） 要支援・要介護認定を受けている者が、自主的に認定の取下げを届け出た場合は、特定高齢者と見なすことができるが、この取扱いについては、介護保険法第31条及び第34条に規定する要介護認定等の取消として取り扱うものである。 取り消し届け出のひな型も最後のページにありますので参考にしてみてください https://www.wam.go.jp/wamappl/26KYOTO/26bb01kj.nsf/6b16380d97f55135492567d0000714b4/0abd724ba2b0031b492571e80006e067/$FILE/%E8%80%81%E5%81%A5%E5%8F%8A%E3%81%B3%E4%BA%88%E9%98%B2Q&A(vol2)(860KB).pdf 市町村によっては申請書ひな型をHPに上げてるところもあります 鹿児島市　要介護（要支援）認定を受けている人が、医療対応等の理由により認定の取消しを希望する場合に提出していただく申請書です。 http://www.city.kagoshima.lg.jp/kenkofukushi/chouju/kaigohoken/kenko/fukushi/kaigo/download/shinse-10.html 神戸市　要介護（要支援）認定の有効期間中に、状態が改善した等の事情により、介護サービスを利用する予定がなくなるなど認定自体が不要となった場合は、認定の取下げ手続きを行います。 https://www.city.kobe.lg.jp/a46210/kenko/fukushi/carenet/nintei_guide/shinseidaikou_c10.html 介護保険の認定取り下げによって担当ケアマネが外れることを心配する声もありますが、もともと介護が低いケースでは介護保険利用するよりも、介護用具リースや地域生活支援事業を活用しながら別表8在宅透析による医療訪看を活用したほうがメリットが大きい場合が多いです

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/chiiki/index.html

ただし、当然のことながら、ケアマネが担っていたさまざまな生活支援や調整業務について、医療保険に切り替えたのちは、医療者（医師・看護師・MSWなど）が目配りしてゆく必要があります。また、病状推移や老衰が進行して、再度、本当に介護保険が必要となったときの適切な対応・調整も見通しながらケアマネと連携しつつ診てゆくことが求められます。