AQP1 Promoter Variantと除水不良 AQP1 Promoter Variant, Water Transport, and Outcomes in Peritoneal Dialysis

 AQP1 Promoter Variant, Water Transport, and Outcomes in Peritoneal Dialysis

October 21, 2021 N Engl J Med 2021; 385:1570-1580 DOI: 10.1056/NEJMoa2034279 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2034279 AQP1 promotor 遺伝子解析で除水不全が予測可能になると同時に有力な治療ターゲットになりうるということです 将来は水分制限のない腹膜透析治療が可能になるかもしれません また、ハバードWASPの医療政策雑誌であるNEJMで腹膜透析の話題がフリープレビューという点も興味深いです

2021 NEJM Review article PD 腹膜透析普及の障害となっているのは医療者の経験・知識不足

 2021 NEJM Review article PD

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2100152 腹膜透析を推進してゆく上で障害となっているのが医療者の経験・知識不足であり、Review articleに取り上げた理由はそういった医療者に勉強してもらうためです、という冒頭の一文、日本と状況同じだと思いました（ただそういう方々はこれ読んで勉強しないでしょうけどね） Many clinicians lack knowledge of and experience in using peritoneal dialysis and may not feel comfortable managing the care of patients who are using that type of dialysis. This review aims to address the knowledge gap.

欧州におけるアシステッドPD Availability of assisted peritoneal dialysis in Europe: call for increased and equal access. Nephrol Dial Transplant. 2022 Jun 7

 Availability of assisted peritoneal dialysis in Europe: call for increased and equal access.

Nephrol Dial Transplant. 2022 Jun 7 検討対象であったヨーロッパ13カ国中、5カ国でのみアシステッドPDが公的補助対象 フレイル患者にアシステッドPDを拡充する上で公的補助制度の確立や医療介護者の教育がますます必要という内容 https://academic.oup.com/ndt/advance-article-pdf/doi/10.1093/ndt/gfac193/43972690/gfac193.pdf

Table 2. Global models of assisted PD delivery デンマーク、カナダブリティッシュコロンビア州、イギリス、ブラジル、中国では、老人ホームスタッフやトレーニングを受けた非医療従事者、看護助手などがアシストPDを行っているようです 以前なにかで読んだ中国のアシストPDトレーニングスタッフの要件は読み書きができること、でした 我が国でも（以前できていたように）介護スタッフにPDアシスト手技を認めるようにし、さらに、金銭的インセンティブもつけるべきです Table 4. Experience of assisted PD across 13 European countries デンマーク、フランス、ノルウェイ、スウェーデン、イギリスでは公的保険でカバーされるようです 以前も紹介した先進地フランスでは1977年から健康保険でナースアシステッドPDがカバーされているというから驚きです さすがフランス人権宣言=個人の権利や自由を尊重する国です

SGLT2阻害剤の腹膜透析に関するレビュー

 ブリティッシュコロンビア大学腎臓内科Megan Borkumらは2022年5月PDIにSGLT2阻害剤の腹膜透析に関するレビュー

The rationale for the need to study sodium-glucose co-transport 2 inhibitor usage in peritoneal dialysis patients. Borkum M, Jamal A, Suneet Singh R, Levin A. Perit Dial Int. 2022 May 2:8968608221096556. doi: 10.1177/08968608221096556. Online ahead of print. SGLT2阻害剤と腹膜透析についてよくまとまっています フリーなのでぜひ一読をおすすめいたします https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/08968608221096556 SGLT2阻害剤はCKD進展予防に効果的なことはエビデンスが確立しており、機序を考えるとESRDの残腎機能保持にも効果があるのは当然と思います 残腎機能保持の重要さについては、皆さんご存知の CANUSA studyで 24時間尿量が250 ml増加すると相対死亡リスクが36％減少することが示されております 残腎機能保持のためにできることとして 腹膜炎の予防、腎毒性薬剤回避、生体適合性PD液、RAAS阻害剤など、現在の戦略は限られており SGLT2阻害剤（やMR拮抗薬）が加わることは価値があります 本レビューでは、SGLT2阻害剤は、残腎機能保持の他に、アルブミン尿の減少、心保護作用、腹膜保護作用などの効果も期待でき、PDを含むESRD患者を対象にした臨床試験を行うことが望ましいと述べています

在宅透析の心循環への好ましい影響について 【Cardiovascular Effects of Home Dialysis Therapies: A Scientific Statement From the American Heart Association】

 AHAから在宅透析の心循環への好ましい影響についてscientific statementが出されました

内容に目新しい事はありませんが、フリーで循環器内科向けに在宅透析について分かりやすく概説されているのでお時間あるときに一読をおすすめいたします 【Cardiovascular Effects of Home Dialysis Therapies: A Scientific Statement From the American Heart Association】 Circulation. 2022 Aug 15: doi: 10.1161/CIR.0000000000001088. Online ahead of print. PMID: 35968722 Review. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001088?utm_campaign=sciencenews22-23&utm_source=science-news&utm_medium=phd-link&utm_content=phd-08-18-22#d59776954e1 2022年現在、アメリカでは透析患者の13.1%が在宅透析を行っており、1.9%が在宅血液透析、11.2％が腹膜透析を行っています。 2019年トランプ大統領によって発出された、センター透析を縮小させ、在宅透析のメリットを拡大推進させる大統領令AAKHI(Advancing American Kidney Health Initiative) を受けて、アメリカの透析医療は大きな変化の中にあります。 Circulationでは、循環器内科医にこのトレンドをキャッチアップさせる目的で、今回のAHA scientific statement【Cardiovascular Effects of Home Dialysis Therapies: A Scientific Statement From the American Heart Association】を出しているようです。 ですから、内容に目新しいことはなく、循環器内科医に在宅透析の啓蒙をおこなう目的がメインのようです。 日本でいうと、小倉記念病院や千葉西病院のように循環器患者の多いところは自然とESRD患者も集まるわけで、CKD患者を併診する機会の多い循環器科の医師も在宅透析のメリットを知っている必要があるということです。 その中でも腹膜透析に関して強調されていることは 腹水患者、LVADs（左室補助人工心臓）、肺高血圧症、大動脈狭窄、ペースメーカーなど血管内人工物のある患者にとって腹膜透析はメリットが大きいこと。 Conclusionで述べられているポイントは 循環器科視点から見ても週3回のセンター透析より在宅透析のほうがメリットが大きいことは明らか、ただし、良質な比較研究はない 質の高い在宅血液透析と腹膜透析はすべての腎不全患者がよりアクセスしやすくするべき（Health Equity and Access to Home Therapies　松本注：低所得者や非白人が在宅透析アクセスから疎外され、営利目的のセンター透析に誘導されていることが社会問題化しています） 腹膜透析は、急性期病院、リハビリセンター、老人ホーム、skilled nursing facilities（日本での特養に相当）でも対応可能にするべき（松本注：アシステッドPDの普及推進のことですね） 腎臓内科医や非腎臓内科医はセンター血液透析一択にならぬよう、在宅透析についてのきちんとしたトレーニングを受け、循環器疾患患者においてメリットの大きい適切なSDMに基づいた在宅透析が提供できるようになるべきである（松本注：これがこのAHA Statementで言いたいことですね）

血液透析患者の内シャントによる脳虚血と認知症

 血液透析は腹膜透析より高齢者の認知症発症リスクが高いことは以前から指摘されています

2019年JASNで血液透析患者の透析中の脳血流低下による認知症発症について証明した論文が発表され、血液透析患者の脳を保護するための方策が速やかに必要と指摘されていました 高齢者にラージシャントになるグラフト造設による血液透析は認知症リスクを高めるため医学的禁忌に近いという臨床上の実感が証明されたのでした Investigating the Relationship between Cerebral Blood Flow and Cognitive Function in Hemodialysis Patients. J Am Soc Nephrol. 2019 Jan;30(1):147-158. https://jasn.asnjournals.org/content/30/1/147   Hemodialysis linked with decline in cognitive function. Nephrology News & Issues Dec. 17. 2018 https://www.healio.com/nephrology/chronic-kidney-disease/news/online/%7B9d723d2a-bf06-4fc7-8d00-5acb4dd2c623%7D/hemodialysis-linked-with-decline-in-cognitive-function   2021年にはカナダオンタリオLawson Health Research InstituteのAnazodo, Udunna CらがDialysis-Associated Neurovascular Injury (DANI)というコンセプトを提唱 https://journals.lww.com/cjasn/Fulltext/2021/07000/Dialysis_Associated_Neurovascular_Injury__DANI__in.20.aspx 不均衡症候群と同様の機序を考えているようでした（フリーなので添付しておきました） 私は個人的にはシャント肢側の脳血流低下と頚静脈逆流による脳還流不全（脳うっ血）が大きな原因ではないかと考えています 2023年3月JASNに同じグループ（カナダオンタリオLawson Health Research Institute）のAnazodo, Udunna Cらが、血液透析中のMRIとスペクトを用い、血液透析前と終了60分前の評価を行い論文化しています その結果、驚いたことにたった1回の血液透析セッションでも、脳虚血による白質の脳浮腫や脳代謝障害（N -アセチル アスパラギン酸およびコリン濃度の減少）が起きることを示しています Hemodialysis-Related Acute Brain Injury Demonstrated by Application of Intradialytic Magnetic Resonance Imaging and Spectroscopy. Anazodo UC, Wong DY, Théberge J, Dacey M, Gomes J, Penny JD, Van Ginkel M, Poirier SE, McIntyre CW. J Am Soc Nephrol (IF: 10.12; Q1). 2023 Mar 9. https://journals.lww.com/jasn/Abstract/9900/Hemodialysis_Related_Acute_Brain_Injury.96.aspx この論文のMRI/SPECTの画像（画像）をみるとシャント肢片側性障害の脳白質障害が主で代謝性というよりシャント肢脳血流逆流による脳うっ血による血流障害と考えるほうが素直ですね 左右頚動静脈血流量とMRI/SPETの相関をみてみると良いと思います 血液透析によるDialysis-Associated Neurovascular Injury (DANI)は深刻な事実ですが、患者さんに知らされていないのは大きな問題だと感じています ラージシャントの流量調整は当然ですが、そもそもラージシャントになってしまうグラフトや近位側内シャントを回避すること、腎移植・腹膜透析という腎代替療法オルタナティブの提案を積極的に行う義務が私達にはあります また、高齢者に認知症を進行させてしまう血液透析ではなくアシステッドPDを提供できるようにすることもますます重要になってきます

2021年 第3回KDIGO controversies conferenceのテーマ 在宅透析とその普及

 第3回KDIGO controversies conferenceのテーマは、在宅透析とその普及についてでした

今月号のKidney Internationalでフリーで読めますが、核心をついた必読の内容になっています KDIGO EXECUTIVE CONCLUSIONS, Kidney International, VOLUME 103, ISSUE 5, P842-858, MAY 2023 Home dialysis: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference https://www.kidney-interna http://tional.org/action/showPdf?pii=S0085-2538%2823%2900051-0 2018年の第1回KDIGO controversies conferenceのテーマは療法選択でありperson-centered and goal-directed approachが強調されました 2019年の第2回KDIGO controversies conferenceのテーマは血圧と体液量マネージメント そして、2021年第3回KDIGO controversies conferenceのテーマが、在宅透析とその普及でした 冒頭の一文から在宅透析推しで、どうしたら在宅透析が普及するのか、という観点から議論されています Home dialysis modalities, including home hemodialysis (HD) and peritoneal dialysis (PD), are associated with increased patient autonomy and treatment satisfaction PD vs in-center HDの比較について、clinical outcomeについては、2つのRCTがあるが、患者数が少なく途中で終了したのと、療法ランダム化を拒否した患者が多く含まれており、いずれも評価に適さず QOL評価については、イギリスからフレイルな高齢者にたいするアシステッドPDとIC-HDの比較で両者変わらないという論文があり（以前読んだとき違和感があったのですが）、筆者は、【ただし重要な点は高齢患者はPDでより満足している】とわざわざ追記してくれていて、そうだそうだと思いました この一文もそのとおりで、日本のこと言ってるのではと思いました 【ICHDがデフォルトの多くの地域では、HDセンターのすべてのステーションを満杯に保つための圧力が存在する可能性がある】 以下のような様々なテーマがよくまとまっていて一読する価値があります 在宅透析・センター透析選択の要因 在宅透析へのアクセスについてグローバルアスペクト 在宅透析優先政策 経済的要因 在宅透析プログラムと質の評価 モダリティ比較 在宅透析実現 患者トレーニング アシステッドPDの各国比較 新型コロナと在宅透析

論文にアクセスできます https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(23)00051-0/fulltext

HOME DIALYSIS: FUNDAMENTALS AND BEYOND CJASN October 2023

 CJASN October 2023

HOME DIALYSIS: FUNDAMENTALS AND BEYONDというシリーズが始まりました 在宅透析の基礎から未来技術まで網羅される、世界のトレンドをキャッチアップするのによい内容になっています カナダでは 25.5% (PD 20.6%、在宅 HD 4.9%) 、米国では 13.7% (PD 11.5%、在宅 HD 2.2%)、これでもまだ センター血液透析偏重を修正しようという方針が強力に押し進められている、先進国の理論的背景や政策は参考になります 初回は北米の在宅透析の現況についてまとめられています Introduction to Home Dialysis: Fundamentals and Beyond Fundamentals and Beyond https://journals.lww.com/cjasn/fulltext/2023/10000/introduction_to_home_dialysis__fundamentals_and.16.aspx Worldwide, facility-based hemodialysis remains the most common form of dialysis despite numerous shortcomings including travel burden to patients, high ultrafiltration rates, inflexibility of treatment schedules, and its association with myriad dialysis-related symptoms including postdialysis fatigue. 世界中で、センター血液透析は、数多くの欠点があるにもかかわらず、依然として最も一般的な透析の形態です。これには、通院の負担、高い除水量、治療スケジュールの柔軟性のなさ、透析後の疲労を含む無数の透析関連症状との関連などが含まれます。 Home dialysis modalities, including peritoneal dialysis (PD) and home hemodialysis, offer greater patient autonomy, flexibility, and treatment satisfaction and can be less costly compared with facility-based hemodialysis. In recognition of these advantages, various efforts around the world have been implemented with a goal to enhance home dialysis uptake, with mixed results. 腹膜透析 (PD) や在宅血液透析などの在宅透析手段は、患者の自主性、柔軟性、治療満足度が高く、施設ベースの血液透析と比較してコストを低く抑えることができます。これらの利点を認識して、在宅透析の普及を促進することを目的として世界中でさまざまな取り組みが実施されていますが、その結果はまちまちです。 We believe a change in the treatment paradigm for kidney failure is necessary where home dialysis becomes the standard of care to meet holistic goals of patients with kidney failure and where systems innovations lead the way for growing availability and accessibility of home dialysis modalities. 在宅透析が腎不全患者の全人的な目標を達成するための標準治療となるために、システム革新が在宅透析モダリティの利用とアクセシビリティ向上につながる、腎不全治療パラダイムの変化が必要であると考えています。 Home Dialysis in North America The Current State https://journals.lww.com/cjasn/fulltext/2023/10000/home_dialysis_in_north_america__the_current_state.17.aspx

Home Dialysis in North America The Current State https://journals.lww.com/cjasn/fulltext/2023/10000/home_dialysis_in_north_america__the_current_state.17.aspx There is widespread interest in expanding the uptake of home dialysis in North America. Although kidney transplantation should be the preferred option in eligible patients, home hemodialysis (HD) and peritoneal dialysis (PD) offer cost-effective options for KRT. 北米では在宅透析の普及拡大に大きな関心が集まっています。適格な患者では腎移植が優先されるべきですが、在宅血液透析 (HD) と腹膜透析 (PD) は KRT にとって費用対効果の高い選択肢となります。 The Case for Promoting Home Dialysis 在宅透析推進の事例 Randomized Comparisons of Home Modalities to In-Center HD 在宅モダリティとセンター内 HD のランダム化比較 Nonrandomized Comparisons of Home Modalities with In-Center HD 在宅モダリティとセンター内 HD の非ランダム化比較 Cost Comparisons コスト比較 Home Dialysis Utilization: Targets and How to Measure Success 在宅透析の利用: 目標と成功の測定方法 The Natural History of CKD CKDの自然史 Incident versus Prevalent Patients 発生患者と有病患者 The Motivation for Measuring Home Dialysis Utilization 在宅透析利用率を測定する動機 How Philosophy Influences Targets for Home Dialysis Utilization 理念が在宅透析利用の目標に与える影響 A Practical Approach to Measurement and Targets 測定と目標への実践的アプローチ Strategies for Increasing Home Dialysis Utilization PDファーストポリシー、モダリティ教育プログラム、モダリティ選択監査とフィードバック、PD導入支援、移行治療ユニット、ベッドサイドカテーテル留置

HHD結果は素晴らしいのですが、施設工事可能な持ち家・設備工事費・水道電気代自己負担が可能な患者さん（＝お金持ち）にしかそのメリットを享受できない現状を打破する必要があります 海外のようにセンター透析にかかっている医療費を削減し、よりコストの安い在宅透析に付け替えることで、患者負担を減らし透析液輸送コストを診療報酬に反映させる政策が必要です また、人口動態にあわせた地域のセンター血液透析必要ベッド数を策定し供給過剰を抑制することや、高齢者透析の適応を再検討・厳格化することなども必要になるでしょう 高齢化が進行している我が国ではPDの普及促進が最重要課題であることに変わりはありませんが、PDを普及させることで構築される在宅透析ネットワークはそのままHHDのプラットフォームにもなると考えています

Peritoneal Dialysis International のレビュー

Peritoneal Dialysis International のレビュー

いずれも知っておくべき興味深い内容になっています ぜひ一読をお勧めいたします Peritoneal Dialysis in Patients with Diabetes: Are the benefits greater than the disadvantages? PDI Vol 27, 2007 http://bit.ly/PDinDiabetes Peritoneal Dialysis for Heart Failure PDI 35:645-649, 2015 http://bit.ly/pdheartfailure Peritoneal Dialysis for Patients with End-Stage Renal Disease and Liver Cirrhosis PDI 38:397-401, 2018 http://bit.ly/pdlivercirrhosis Care of the hospitalised patient receiving peritoneal dialysis: Your questions answered PDI 43(1):5-12, 2023 http://bit.ly/PDinHospital