シリコーンカテーテルとヨードについて テンコフカテーテル出口部のイソジン消毒に関する考察 Silicone Catheters and Iodine. Considerations for Iodine Disinfection of Tenchoff Catheter Exit Site.

私どもは、下記のような感染リスクの高い患者には、イソジンゲルを出口部処置にルーチンで使用しております
低栄養・緊急導入・高度尿毒症・糖尿病・ステロイド・超高齢など

しかしながら、テンコフカテーテル添付文書に、下記のように書かれており、イソジンの使用は大丈夫なのかと、よくご質問をいただきます。

２．重要な基本的注意  
    (4) 本品をポビドンヨードで長時間浸潤すると早く劣化するので、長時間接触は避けること。
ハヤシデラ PDカテーテル 添付文書 第10版 2024年8月改定

https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/bookSearch/01/04946685133212

 根拠は甲南病院からの古い報告だったと思います

うろ覚えですが、レントゲン不透過マーカーが劣化するとか？議論していた記憶があります

CAPDカテーテルの長期使用における質的形態的問題 1994

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsdt1994/27/3/27_3_191/_article/-char/ja/

結論から述べると、シリコーンカテーテルへのヨード消毒剤の使用は気にせず使って良いと考えております。

まずは、ISPDガイドライン

実は、ヨードについては言及されていません。

そのかわり、ムピロシン軟膏とゲンタマイシン軟膏について記載があります

出口部ケアに連日塗布することを勧めている(1C)のに矛盾していますね

ISPDカテーテル関連感染症に関する勧告：2023年改訂

https://ispd.org/wp-content/uploads/Catheter-infection-2023-JAP.pdf

ムピロシンのポリエチレングリコール基剤がポリウレタン製カテーテルを劣化させる可能性

およびゲンタマイシンクリームがシリコン製カテーテルを劣化させる可能性が報告されており，軟膏やクリームとPDカテーテルとの接触は最小限に抑える必要があることにも注意すべきである(P207 右段）

ヨードによるシリコン劣化の記述は、古いCDCガイドラインに記述がありました

Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities (2008)の48ページ

ヨウ素またはヨウ素系消毒剤は、シリコンチューブに悪影響を及ぼす可能性があるため、シリコンカテーテルには使用しないように、と記載されているのですが

参照リンクは会社のFAQでしかもすでに削除されていますので、どんなもんかなというところですね

687.Medcomp. Medcomp Frequently Asked Questions. [This link is no longer active:www.medcompnet.com/faq/faq/html], 2000.

https://www.cdc.gov/infection-control/hcp/disinfection-and-sterilization/index.html

Uses. Besides their use as an antiseptic, iodophors have been used for disinfecting blood culture bottles and medical equipment, such as hydrotherapy tanks, thermometers, and endoscopes. Antiseptic iodophors are not suitable for use as hard-surface disinfectants because of concentration differences.

Iodophors formulated as antiseptics contain less free iodine than do those formulated as disinfectants 376.

Iodine or iodine-based antiseptics should not be used on silicone catheters because they can adversely affect the silicone tubing 687.

シリコン内部にヨードが浸透するわけでありませんし、実際、10年以上、イソジンゲルを使用している患者さんのカテーテルを観察しても特に劣化はみられません。

ということで、イソジン消毒液もイソジンゲルも気にせず使用して良いと考えています。

ちなみに、慶応大学中山先生たちより、出口部感染後の出口部ケアにイソジンシュガーを使用すると、再感染HR0.22と非常に有効であることが報告されています

Efficacy of sucrose and povidone–iodine mixtures in peritoneal dialysis catheter exit-site care

BMC Nephrology volume 25, Article number: 151 (2024) 

https://bmcnephrol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12882-024-03591-1

共同著者である国際医療福祉大学成田病院腎臓内科の内山清貴先生に伺うと、レビュワーからはシリコン劣化についてはとくになにもなく、ヨードの細胞障害性について質問があったそうです

イソジンシュガー（ユーパスタ軟膏）はヨード濃度が3%でありヨードを徐放性に放出するため、ヨードによる細胞障害性は低いと考えており、その観点からも、イソジン消毒液（ヨード濃度10%）よりも適していると考えているそうです。

Topical antimicrobial toxicity

Arch Surg. 1985 Mar;120(3):267-70. doi: 10.1001/archsurg.1985.01390270007001.

https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/590883

Sugar paste and povidone-iodine in the treatment of wounds

J Wound Care. 1996 Sep;5(8):364-5. doi: 10.12968/jowc.1996.5.8.364.

https://www.magonlinelibrary.com/doi/abs/10.12968/jowc.1996.5.8.364?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org

よく出口部処置に使用されているイソジンゲルは処方薬ではありませんので、病院供与もしくは患者購入が必要になっていますが、安価なものではありません（たった5gで456-737円 2025/6/8Amazon）

ユーパスタは適応病名である褥瘡、皮膚潰瘍（熱傷潰瘍、下腿潰瘍）があれば処方可能ですし、細胞障害性や創傷治癒の側面からもイソジンゲルをやめてユーパスタ軟膏による出口部処置に変更してみようと思いました

https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00071417

我が国の高齢腎不全患者に対するPDの歴史 History of PD for elderly renal failure patients in Japan

1956年、腹膜灌流による国内初の救命報告は、貝毒急性腎不全による56歳男性患者であった。

單腎部分切除と腹膜灌流

長崎大学泌尿器科 城代浹一郎 日泌尿会誌 48巻 10号 1957 p807-819

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jpnjurol1928/48/10/48_10_807/_pdf/-char/ja

 

1946年に人工腎臓による世界初の救命に成功したKolffがSLE腎症の77歳女性にたいする高齢者透析の初報告を行ったのは1957年であった。

Use of artificial kidney in the very young, the very old, and the very sick

W A KELEMEN, W J KOLFF J Am Med Assoc. 1959 Oct 3:171:530-4.

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/326812

 

我が国の腹膜透析の歴史は高齢者から始まったとも言える。

 

1961年、人工腎臓の実用化に成功したスクリブナーの所属する米国シアトル市スウェーディッシュ・ホスピタルにて「人工腎臓センター管理政策委員会」 が招集された。限られた透析医療資源において「全員が生きられないときに誰が生きるべきか」を選別するためである。1962年11月のライフ誌の特集記事において、本来、生命の選別は神のみに許されると思われることから【神の委員会】と呼ばれた。透析黎明期にあっては、45歳以下で社会復帰が望める患者のみが審査対象であり、高齢者は透析治療の対象外であった。

Alexander S. They decide who lives, who dies: medical miracle puts a moral burden on a small committee. Life. November 9, 1962;53(19):102-4, 106, 108, 110, 115, 117-8, 123-24. 

https://books.google.co.jp/books?id=qUoEAAAAMBAJ&printsec=frontcover&lr=&rview=1&redir_esc=y&hl=ja#v=onepage&q&f=true

 

　1975年に開催された第9回人工透析研究会の主題は、普及からわずか１０年足らずであったが、驚くことに、すでに【高令者の透析】であった。透析医療の進歩普及によって高齢者への適応拡大が試みられるなか、社会復帰や生きがい、透析医療費など、現代も続いている課題について議論されている。

　国立王子病院小出桂三らは「高令者の人工透析」の演題で透析方法について述べているが、50歳以上では腹膜透析および腹膜透析と血液透析の併用療法が多数を占めていると発表している。当時は血液透析機器が不足しており、高齢者に関わらず、腹膜透析との併用が一般的だったようである。また、50歳以上が高齢者と分類されており、時代の変化を痛感させられる。

高令者の透析現況　人工透析研究会会誌9 巻 (1976) 1 号 P12

https://www.jstage.jst.go.jp/browse/jsdt1968/9/1/_contents/-char/ja

 

　1992年ころになると、透析人口高齢化に伴う社会的入院と病床不足が問題化した。徳島県川島病院では、その対策として在宅や施設で施行可能な腹膜透析も取り組まれたが、結果的に入院率が高く（平均15-20%）有効な手段ではなかったという。現代のような、地域の医療介護資源が整備されていなかった当時としては立派な数字だったと思う。

透析患者の入院を考える　日本透析医会雑誌 平成4年11月30日 Vol.8 No.2(17号)p185

https://www.touseki-ikai.or.jp/htm/05_publish/dld_doc_public/8-2.pdf

 

いま振り返ると、腹膜透析が、社会的入院解決の受け皿になるためには、2000年代の地域包括ケアシステムの整備や訪問看護の普及、医療依存度の高い患者や看取りまで対応する老人施設の登場、さらにIoT技術の進歩普及を待つ必要があったのである。

 

　かしま病院中野広文らは、終末期透析患者では、治療によるADLや病態の改善を積極的に期待することができないため、これらの患者のQOLを向上させるためには、尿毒症治療そのものよりも看護・介護の比重が大きくなると指摘。終末期患者には質の高い看護・介護を導入しやすい治療法である腹膜透析の有用性を提案し、これをPDラストと呼んだ。

在宅医療におけるPDラストの有用性と課題　中野広文　透析会誌35(8):1205-1210,2002

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsdt1994/35/8/35_8_1205/_pdf/-char/ja

 

　2002年には高齢者腹膜透析研究会（ゼニーレPD研究会）が発足し、様々な先駆的な取り組みが行われた。済生会八幡病院中本雅彦らはPDラスト北九州方式として通院困難となった血液透析患者を腹膜透析に療法変更し在宅療養とし、透析クリニックからの訪問診療を行った。埼玉医大中元秀友らは、クラウドに腹膜透析患者管理システムを構築し、インターネットを介して患者情報を共有化する連携モデルを提案、現代の遠隔患者管理(Remote Patient Monitoring)の先駆けになる構想であった。

テキストブック高齢者の腹膜透析　東京医学社　2008年 （絶版）

https://www.tokyo-igakusha.co.jp/b/show/b/118.html

 

　2003年、岡山済生会総合病院平松信らは、高齢者において、腹膜透析は、合併症率を増やさず安定して維持可能であり、血液透析に比べ、残存腎機能保持に優れ、認知症スケール、身体的自己維持スケール、および日常生活の手段的活動スケールいずれにおいても高いスコアであることを示した。このことは、免疫力の低下している高齢者は感染リスクが高く、腹膜透析は不向きである、という従来の考え方を覆すものであった。

Improving outcome in geriatric peritoneal dialysis patients

M. Hiramatsu Perit Dial Int. 2003 Dec:23 Suppl 2:S84-9.

https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/089686080302302s18

 

このようななか、高齢化社会におけるニーズの変化にたいし、自由度とQOLに優れ、循環動態に与える影響も少なく、穏やかな在宅療養生活を可能にする腹膜透析への取り組みが広がっており、海外でも同様の試みがなされてきている。

2015年、スペインより、手技自立困難となった終末期腹膜透析患者を血液透析に変更することはやめ、腹膜透析を、Palliative peritoneal dialysis（緩和的腹膜透析）というコンセプトで【呼吸困難や尿毒症などの症状緩和を可能とし最期までケアされていることが実感できる治療法】として継続することを提唱している。

Palliative peritoneal dialysis: Implementation of a home care programme for terminal patients treated with peritoneal dialysis (PD)

Maite Rivera Gorrin Nefrologia. 2015;35(2):146-9.

https://www.revistanefrologia.com/en-pdf-S2013251415000061

　フランスは日本と似た医療介護の2本柱の制度を有しているが、その実態は大きく異なる。主に慢性期・終末期ケアを提供する日本の在宅医療に対し、フランスの在宅入院制度Hospitalisation à domicile (HAD)は急性期在宅医療であり、そのコンセプトは入院回避と早期退院であり在宅透析もその対象である。訪問看護を主体とする多職種協働の集中的ケアマネジメントにより入院医療に近いサポートを提供し医療依存度の高い患者を在宅で支えている。これらのシステムを活用することで、フランスでは56％がアシステッドPDであり、血液透析からの腹膜透析への移行も8.6%であるという。

Impact of Assisted Peritoneal Dialysis Modality on Outcomes: A Cohort Study of the French Language Peritoneal Dialysis Registry

Solène Guilloteau Am J Nephrol. 2018;48(6):425-433.

https://karger.com/ajn/article-abstract/48/6/425/33086/Impact-of-Assisted-Peritoneal-Dialysis-Modality-on?redirectedFrom=fulltext

 

　高齢者腹膜透析普及のボトルネックとして，腹膜透析医療についての情報不足や提供施設が少ないことが挙げられる。腹膜透析プログラムの開始に必要な医療リソースは血液透析にくらべ圧倒的に少なく、維持管理もIoTを駆使した在宅支援診療所や訪問看護との連携によって以前に比べ容易になった。

 

　2018年、遠隔治療モニタリングが利用可能となり、多患者一括管理や治療密度改善が可能となった。クラウド型電子カルテやSNS連携ツールとの相乗効果によって、在宅や施設であってもあたかも病院と同様なバーチャルホスピタル環境の提供が可能となった。IoT技術と先進テクノロジーの相乗効果によるイノベーションが急速に進行し、患者を中心とした異なるケアシーンや医療従事者をIoTによってつなぐ、コネクテッドケアの概念は腹膜透析医療との親和性が高く、腹膜透析地域連携ネットワーク構築によってより精度の高い管理を可能にした。

 

地域医療介護リソースの充実は、近年の極めて大きな社会環境変化であった。2000年より始まった介護医療保険制度と在宅支援診療所や訪問看護ステーションなどとの地域包括ケアシステムの拡充によって、地域の受け皿はソフト・ハードともに十分に整備され、腹膜透析医療が病院単独の医療であった過去から脱却し，地域医療への広がりを可能にした。

 

高齢腎不全患者に対する我が国の腹膜透析の歴史・経験についてまとめた。高齢化社会のなか私達の進む方向性を示唆してくれているといえよう。

2021 ESRD Treatment Choices (ETC) Model

 2021/10/29 CMS（Centers for Medicare ＆ Medicaid Services）からESRD Treatment Choices (ETC) Modelの最終発表がありました

在宅透析と生体腎移植への診療報酬インセンティブが強化されています 施設だけでなく担当医へのペナルティや再教育プログラムまである目を疑うような内容で、在宅透析への本気度が伺えます 日本でもこのような政策誘導が必要だと感じます CMS final rule updates payment rates for dialysis providers https://www.healio.com/news/nephrology/20211101/cms-final-rule-covering-dialysis-payments-includes-incentives-to-improve-equity-of-care?utm_source=selligent&utm_medium=email&utm_campaign=news&M_BT=4490553463039

CMSのETCモデルのページ https://innovation.cms.gov/innovation-models/esrd-treatment-choices-model MedCityNews 2021/11/1 類似記事 New CMS incentives look to close equity gap in home dialysis, kidney transplants The agency issued a final rule on Friday that would update payment rates for dialysis. It includes a payment model that would incentivize healthcare providers to decrease disparities for in-home dialysis rates and transplant rates among low-income patients. https://medcitynews.com/2021/11/new-cms-incentives-look-to-close-equity-gap-in-home-dialysis-kidney-transplants/

この政策のお手本はカナダ Ontario Renal Network(ORN)です Growing home dialysis: The Ontario Renal Network Home Dialysis Initiative 2012–2019 https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/08968608211012805?journalCode=ptda

令和4年 第111回 看護師国家試験

 令和4年 第111回 看護師国家試験

次の文を読み94～96 の問いに答えよ。 A さん(50歳、男性、会社員)は妻と高校生の息子との3人暮らし。仕事を生きがいに働き続けていた。慢性腎不全のため透析治療が必要になったが、本人の希望で連続携行式腹膜灌流法CAPDを導入することになり入院した。Aさんはこれからの生活がどのようになるのかを看護師に質問した。 94 Aさんに対する説明として正しいのはどれか。 1. 「食事療法が必要です」 2.「通院は週に2、3回必要です」 3. 「宿泊を伴う旅行はできません」 4. 「カテーテル挿入術後の翌日から入浴できます」 答　１ 95 Aさんはできるだけ早い職場復帰を望んでおり、入院中は CAPD の操作に熱心 に取り組んでいた。退院後、CAPDを1日4回(0時、6時、12時、18時)行うこ とになった。 Aさんが会社の昼休みに CAPD を行うために必要な設備はどれか。2つ選べ。 1. 透析液を保管する冷蔵庫 2. 透析液を温める電子レンジ 3. 透析液の交換時に使用する個室 4. CAPD の物品を保管する専用棚 5. 透析液の貯留中に使用するベッド 答　３　４ 96 Aさんは「主治医から CAPD の合併症に腹膜炎があると聞きました。腹膜炎に早く気付くにはどうすればよいですか」と看護師に質問した。 Aさんに指導する観察項目はどれか。2つ選べ 1.腹痛 2.体重の増加 3.腹部の張り 4.下肢のむくみ 5.透析液の排液のにごり 答　１　５

アメリカにおける在宅透析推進とアシステッドPD Home Dialysis Promotion and Assisted PD in the United States

 これまでアメリカの公的医療保険（メディケア・メディケイド）でカバーされていなかったアシステッドPDが議員立法によってカバーされるようになるようです

2021年9月　アメリカ下院議員Bobby L. Rush（イリノイ州）とJason Smith（ミズーリ州）超党派議員によるアシステッドPD（在宅透析）立法化 September 29, 2021 Press Release http://rush.house.gov/sites/evo-subsites/rush.house.gov/files/evo-media-document/Rush%20Home%20Dialysis%20Bill.pdf 在宅透析は、腎臓病患者の健康状態を改善し、入院の機会を減らせます。また、センター透析よりもはるかに柔軟性があり、透析患者が雇用を維持しやすくなります。 このように、在宅透析はセンター透析よりも優れた治療法であるにも関わらず、2016年の調査によると、白人アメリカ人と比較して、黒人アメリカ人は在宅血液透析で治療される可能性が60％低く、腹膜透析で治療される可能性は47％低いと判明しています。 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5418094/#:~:text=In%202016%20Mehrotra%20et%20al,likely%20to%20be%20treated%20with また、最新のUSRDSによると、センター透析患者は在宅透析患者と比べ最大4倍もCOVID-19感染リスクが高いことが示されています。 https://www.uptodate.com/contents/covid-19-issues-related-to-end-stage-kidney-disease 貧しい、主に少数派のコミュニティでの血液透析センターの急速な爆発について懸念を表明しています。腎代替療法に人種的格差がある（貧乏人がよりよい医療である在宅透析を受けれていない）という視点も重要であると主張しています。 https://rush.house.gov/media-center/press-releases/congressman-bobby-l-rush-and-congresswoman-katie-porter-call-secretary 2019年「Advancing American Kidney Health Executive Order」では2025年までに新規腎不全患者の85％が在宅透析か腎移植をうけるという目標が設定されており、議員立法に追い風となりました。

講演：「障害者の生きる権利と家族の生きる権利」藤岡毅弁護士

 RDD2022in薩摩（希少難病）Rare Disease Day ～世界希少・難治性疾患の日～ 講演：「障害者の生きる権利と家族の生きる権利」藤岡毅弁護士

https://www.youtube.com/watch?v=eiNqABH3FI8 3/14-3/31限定配信 約2時間の長い講演ですが 重度障害者が尊厳をもって生きていくためには　なくてはならない制度「重度訪問介護」について詳しく触れられています 3/20の勉強会でも話題になった通り、介護保険枠がいっぱいになったときに、片麻痺・移動障害・排泄問題行動などがある場合、障害福祉サービスとして利用可能なケースがあります 重度訪問介護は介護保険と違い区分によって使えるサービスが決まるのではなく 障害区分４～6の方が市町村と話し合って支給時間を出してもらいますが ①支援者の理解不足で介護保険では足りない部分を30分とか1時間延長するだけのものと誤解されていたり ②介護者不足のため長時間派遣ができる事業所が見つからない問題 ③報酬単価が介護保険の半分以下なので　経営的な面で厳しい ④患者のハラスメント言動に介護者が長時間支援を拒否・離職につながるケース など様々な問題が赤裸々に語られていて非常に勉強になります

アメリカにおける在宅透析推進の動き

 アメリカにおける在宅透析推進の動き

Innovate Kidney Careと「非看護師による在宅透析指導」規制緩和提言について 在宅透析が開発される以前の古い規制などが普及の妨げになっているとして 2021年にASNやNKF、透析医療機器メーカー、医療保険会社、CVS kidney careなどによって立ち上げられました FOX news https://www.fox13now.com/news/health/innovate-kidney-care-provides-patients-with-options Innovate Kidney Care ホームページ https://www.innovatekidneycare.com/ 2022年3月3日 Innovate Kidney Careは、Recommended Changes to Conditions for Coverage to Improve and Modernize Kidney Care と題するPosition Paper（添付）を発表しました CMS（メディケア・メディケイド）に対して在宅透析普及の障害の一つとして腎臓病専門ナースの不足をあげ、非看護師（メーカーなど）による在宅透析指導を認めるよう提案しています 私もこのやりかたはありだと思いますが ANNA（アメリカ看護協会）は即座に反対意見を発表しています https://www.healio.com/news/nephrology/20220317/anna-plan-for-nonnursing-staff-industry-to-conduct-home-dialysis-training-dangerous どのあたりに妥協点をみつけるのか興味深いところです

在支診における腹膜透析連携について

 在支診の現状（多患者低密度診療）では通院困難透析患者の透析管理は荷が重すぎるようです（そもそも多疾患併存の難しい症例が多い）

透析医療に造詣が深い一部の在支診医師以外は併診が必須です その併診方法にはさまざまあると思いますが、いろいろ試行錯誤した結果、鹿児島での私どものスタイルです ------------------------------------------------------------------------------- 【情報共有方法】通常時 MedicalCareStationを活用、サマリーや退院時指示、外来記録も詳細に記載 訪問看護訪問時リアルタイムに報告・速やかなレスポンス 緊急時のみ携帯電話・ラインなどで連絡 【手術】アクセス関連手術は自院・導入病院へ出張手術も行う 【導入】自院入院・外来導入・他院（DPC・地域包括）導入いずれもあり 【訪問看護】連携訪問看護ステーション50ヶ所以上あり 連携のための勉強会はまめに年間20-30回行っている（ボランティア） 【レスパイト】地域包括病棟・ショートステイなどが利用可 【処方】更生医療指定医療機関から（内服・透析液） 【外来】在支診外来（非常勤） 内服・透析処方 【訪問診療】在支診契約 定期訪問（非常勤） 【往診・対診】特養・病院（小児医療センター・慢性期・精神科）・臨時往診など 【管理料】原則、透析液処方更生医療指定機関が算定（3ヶ月に1回 更生医療指定医療機関、間の2ヶ月は在支診というケースも有り） 【緊急時対応】透析関連→自前で対応 全身状態の安定している腹膜炎などは訪問看護で対応 非透析関連→在支診の基幹病院連携ネットワーク 在支診常勤医のバックアップ、情報共有方法 → MCSサマリー 訪問看護 在支診からの診療情報提供 【遠隔モニタリング】かぐや50台以上が稼働中 処方調整・OJT教育・情報共有に活用 【看取り】原則在宅・施設看取り アフターコロナ、腹膜透析患者の看取りは、全例、在宅・施設看取り 【医療者のワークスタイル】 ITによりマルチワークスタイルが可能に 医療者の意識変化（医局中心終身雇用→職能型雇用・地域貢献） 兼業（特にナース）への常勤雇用主の考え方の変化が必要 医療人材の地域における有効活用（病院で囲い込みすることの弊害） 【その他】 検査 院内および外注で24時間対応可能 訪問看護（受診前事前採血・機器・透析液の対応まで） 鹿児島腹膜透析ネットワーク→基幹病院医師・看護師は顔なじみ

通院困難患者アシステッドPD普及を阻害する別の側面

 通院困難患者アシステッドPD普及を阻害する別の側面

地域の受け皿づくりの不足が従来指摘されてきた要因であるが 次のような側面もあるようだ ① 腹膜透析導入・基幹病院が患者を手放さない 要因 導入患者数が少ないので維持数確保のため→導入病院外来で維持しようとする意識が働くと通院困難アシステッドPDを積極的に導入しなくなり、結果、HDに誘導してしまっている 収益確保のため→科別・部門別売上や収益が重視されているため 在支診に紹介されたときはすでに終末期状態のときもある 逆に導入数の多い病院では紹介しやすい傾向があるようだ 解決策 導入病院の導入数の確保 導入数が増えると外来通院患者も増える→通院困難アシストPDは在支診へ紹介する流れに そのためには、通院困難アシステッドPD患者の導入後出口戦略（2週間以内のスムーズな在宅退院の協働）や退院後手技指導（訪問看護の活用）、導入前からのアシスト方針策定（訪問看護・施設選定・介護保険の要否）が大切 ② PDの良い適応である血液透析困難患者・通院困難患者・家族が腹膜透析への療法変更を勧めても受け入れない 要因 いまさら手術を受けてまで治療法を変更したくない 透析患者終末期トラジェクトリーをイメージできていない（説明されていない） 社会的入院透析すれば良いと思っている 通院困難アシステッドPDサポート体制が不完全・未確立であり勧める側にも不安があるため説得力にかける 医療者のコミュニケーションスキル（不都合な真実を伝える技術・共感性） 解決策 コミュニケーションスキル 終末期透析医療の現実を伝える（20年以上前の癌告知議論に似ている、すべて正確に伝えるべきのが当然になっている） 終末期透析患者管理・通院困難透析患者へPDを活用している医師・ナースのメンターシップ・在宅腹膜透析を支える会のコンサルテーション活用 ③ 腎代替療法選択外来を担当している医師（腎臓内科が多い）への啓蒙 腎臓内科学会への働きかけ　通院困難患者アシステッドPDや緩和的PDのシンポジウム企画 地域ごとの導入基幹病院を中心とした腹膜透析支援在宅支援診療所の連携提案 通院困難透析患者は多疾患合併管理困難症例が多い 安易な社会的入院に逃げずに、安楽な終末期まで診てゆくためには経験と技量が必要、透析経験のない医師には管理困難 どこと連携するかは慎重に吟味する必要あり、現状のJSPD連携医制度では質担保までは無理（だが啓蒙普及には価値あり） 最近は腹膜透析実務経験のある医師の在支診開業も増えてきているので活用すべき ④ その他 メディケア・メディケイドで行われているように、血液透析施設で年最低1回は患者への療法変更説明を義務付ける（なぜ腎移植や腹膜透析ができないのかの説明、適切な説明をしていない透析施設・医師への診療報酬ペナルティと指導医・専門医資格更新時の再トレーニング義務化） 腎代替療法基幹病院における腎移植や腹膜透析導入患者実数のベンチマークスタディを行い、血液透析に極端に偏っている病院名の公表 初回内シャント手術においてグラフト作成率>5%の病院名を調査公表、手術手技再トレーニングや適切な腎代替療法指導トレーニングの義務付け 社会的入院透析病院の実態を調査報道し透析患者の終末期のあり方を社会全体で再考してもらう（かつて精神科病院の問題が明らかになったように）

スムーズな腹膜透析導入のための6つのキートピック

 スムーズな導入のための6つのキートピック

①療法選択とはどうあるべきか 　IC→SDM→CDM→Nudge 　リバタリアン・パターナリズム ②不都合な真実も正確に伝えよう 　真に必要な腎代替療法の知識 　不都合な真実をどう伝えるべきか 　共感性を高めるためのナラティブアプローチ ③お金と介護の不安を解消しよう 　お金がないと言われたら？ 　家族に協力できないと言われたら？ 　医療介護保険制度に詳しくなろう ④トラブルのないカテーテル留置術 　導入期のカテーテルトラブルを回避する工夫 　Urgent-start PDを積極的に導入しよう ⑤RPM/SNS連携で診療密度を高めよう 　かぐや/シェアソース・メディカルケアステーション 　訪問看護との協働体制セットアップ ⑥業務効率化を徹底的に意識しよう 　仕事のエフォートは60%程度が適正 　５時に帰宅する仕事術

米国における営利目的の不適切な内シャント治療と訴訟

 2022/7/13 北米フレゼニウスグループが不要な内シャントPTA治療を営利目的で行っているという、衝撃的な腎臓内科医の内部告発から始まった訴訟が、連邦虚偽請求法で連邦政府も原告に加わるということで大騒動になっていることをお伝えいたしました

https://www.justice.gov/usao-edny/pr/united-states-files-claims-alleging-fresenius-vascular-care-inc-defrauded-medicare-and ヘルスケアネットニュースでも取り上げられていました DOJ files False Claims Act case against dialysis giant Fresenius alleging unnecessary vascular procedures https://www.fiercehealthcare.com/providers/doj-joins-whistleblower-suit-accusing-fresenius-medical-care-performing-thousands 北米フレゼニウスメディカルケア（FMCNA）は2500以上の透析ユニットで20万人を超える透析患者を治療しているメガ透析フランチャイジーです フレゼニウス傘下のバスキュラーアクセスセンターAzura Vascular Care(Azura)は全米に60以上のユニットがあります https://www.azuravascularcare.com/ ニューヨークのユニットで2012-2018年に行われた2303件のVA治療のうち1288件（55.92%)が医学的に不必要だったと指摘されています メディケアが今回この訴訟に参加することになった背景には、ニューヨークでシャントPTAに関する大きな診療報酬詐欺事件があったためのようです 2018 年 12 月　中国上海の名門、復旦大学出身でMount Sinai Beth Israel勤務経験もあるニューヨークマンハッタンで開業していた血管外科医Feng Qinが内シャントPTAの費用をメディケアに不正請求した罪で起訴され 2021年3月　なんと80万ドルもの巨額賠償金支払いと4年間の公的保険指定医停止処分を受け入れた事件があったのです https://www.medpagetoday.com/special-reports/exclusives/91586 個人クリニックでこの額ですから、フランチャイジーでは天文学的な賠償金になることが予測されます、当然ながらフレゼニウス以外の透析アクセスセンターもターゲットにするでしょう ちなみに20年前のアメリカUSRDSによると透析関連医療費の25%程度がアクセス関連医療費と言われており Butterly D, Schwab SJ: Reducing the risk of hemodialysis access. Am J Kidney Dis 34: 362-363, 1999 国内では、2001年に大平整爾先生が、当時の血液透析患者数17.5万人にたいする、透析医療費9275億円、アクセス関連医療費877億円(9.5%)、修復要する医療費83億円(0.9%)と推定していました。 透析会誌 34 (2): 107～108, 2001 6. 透析医療経済とブラッドアクセス　第45回日本透析医学会パネルディスカッションより https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsdt1994/34/2/34_2_107/_pdf 当時、シャントPTAは処置料のみの算定でしたが、現在は手技料12000点が請求可能となっており、PCB( 138,000円)やDCB(IN.PACT170,000円)、ステントグラフト（VIABAHN340,000円）のような超高価なデバイスも頻用されており、近年、アクセス関連医療費は血液透析関連医療費の25%程度かそれ以上になっている可能性すらあります。 実際、透析施設における収益はアクセス関連によるものが圧倒的に大きく、透析アクセス専業クリニックも数多く開業しています。 透析アクセス治療が地域内でできず、市をまたいで越境で治療を行っている場合、ただでさえ大赤字の市町村国民健康保険や後期高齢者広域連合から資金が域外流出しています。 我が国でも、医学的適応のない内シャント治療が営利目的で不必要に行われていないか、厳格な監視が必要になっています。

医師・弁護士ダブルライセンスを持つ竹口先生の講演会

第18回東京西南部腎不全医療研究会 日時 ： 令和4年9月13日（火）19:00 ～ 20:00 形式 ： ハイブリッド開催（会場：TKPガーデンシティ渋谷４D) 参加登録 https://bit.ly/3PR3t1j 医療訴訟の構造 -透析見合わせの場合- 　 竹口 文博 先生 弁護士（第一東京弁護士会 総合法律研究所 医事法部会所属） 東京医科大学 腎臓内科学分野 兼任准教授

医師・弁護士ダブルライセンスを持つ竹口先生の講演会

現状すべての医師は説明義務違反・注意義務違反で訴訟対象であると学びました 

竹口先生の講演ポイントメモ

法律的な解釈として 医療機関は治療を行うことによって社会的価値があり、患者は治療を求めて受診するのであるから、医師は治療推奨するのが原則 患者が透析拒否であったとしてもまずは説得することが医師の義務 腎不全治療の選択肢として腎移植や腹膜透析の説明を行わなかったら説明義務違反 透析拒否の意思表示があり、いったん透析中止しても、意思変更あればいつでも撤回可能で再度透析再開できる、ということを説明する義務がある 患者の意思は、適宜、家族など第3者とともに確認する義務がある 適切なセカンドオピニオンの提案を行う義務もある 以上について公的文書であるカルテに記載を行っておく必要がある（最も重要）

APDの電気代について

 電気代高騰していますがAPDの電気代について参考まで

APDかぐや平均消費電力 400W程度として（最大消費電力720W） 平均消費電力で夜間8時間月30日稼働 400W x8h x30days = 96000Wh/月 1kWhあたりの電力量料金を26円とすると 26円/kWh x 96KW = 2496円 /月（83.2円/日）

JMSさんから情報いただきました　以下引用 PD-MINI SOLAの電力と電気代は以下の通りです。 まず、取説に記載の消費電力250VAとは、すべての負荷（ヒータ、モータ、液晶等）が同時にONした時の最大の消費電力です。 使用する環境にも左右されますが、SOLAの消費電力は、常時約40W、モータ、ヒータ類が約210W（稼働率10～50%）、合計で60～140W程度となりますので、治療中の平均は約100Wと考えて差し支えないと思われます。

以上をふまえて料金を計算してみますと・・・ 1時間当たりの電力を100Wとし、主要電力会社の1時間あたりの平均単価を27円／kWhとすると、 1時間あたりの電気代（単位：kWh）は 100W=100÷1000=0.1kWh 0.1kWh×1時間×27=2.7円 となります。 治療時間が8時間であれば2.7×8=21.6円となります。

家電でたとえるとマッサージチェアやオーディオコンポなどでしょうか。（使用時間がそれぞれ違うので電気代は同じにはなりません） ドライヤー（600～1200W)や洗濯機（500～900W）に比較すると1時間当たりの消費電力は小さいです。

医心館 医療難民を救う「在宅型医療病床」は社会的入院透析患者の福音になるか

日本の富豪ランキング2022 Forbes JAPAN

医心館の柴原慶一先生が1750億円で34位にランクインしています

https://forbesjapan.com/feat/japanrich/ 柴原先生は1964年生まれ名古屋大学医学部出身、京都大学で分子生物学者として研究されていましたが2010年46歳のときに一念発起して在宅介護分野に転身 在宅型医療病床という概念でがんや難病患者などの終末期・慢性期のケアに特化した住宅型有料老人ホーム「医心館」を展開し急成長 https://ishinkan.amvis.com/ わたしはこの本を立ち読みして知りました 医療難民を救う「在宅型医療病床」幻冬舎メディアコンサルティング（2018/08発売） https://www.kinokuniya.co.jp/f/dsg-01-9784344917767 2019年にジャスダックにアンビスホールディングスを上場 https://www.mag2.com/p/money/823992 腹膜透析と医心館の取り組みは親和性が高いと感じており、以前より連絡を取っていましたが、透析業界との棲み分けを気にされ躊躇されていました 最近、ポストコロナ時代ニューノーマルに応じ透析領域も対応することにしたそうです（個人的コミュニケーション） 医療依存度の高い腹膜透析患者が施設でディストピア病院に比べ極めて高いQOLで生活できることを鹿児島の【あおぞらケアグループ】との経験で知っているので、ぜひ柴原先生にも頑張っていただきノウハウを共有し協力してゆきたいと考えています 異常に保守的で閉塞した医療業界はこのようなところから革命的変化が起きるのだと思います

腎臓内科フェローの腹膜透析教育

 アメリカでは2019年の大統領令The Advancing American Kidney Health initiativeによってセンター透析を減らし在宅透析と腎移植への推進方針が打ち出され

https://www.kidney.org/advocacy/advancing-american-kidney-health-initiative 腎臓内科フェロー教育においても在宅透析が今まで以上に必要であるという認識が高まっています UofPennのReddyらがKidney Medicine March17,2023に米国腎臓内科フェロー教育に必要な在宅透析トレーニングについてプログラム責任者にアンケート調査を行った結果を報告しています https://www.kidneymedicinejournal.org/article/S2590-0595(23)00038-9/fulltext?dgcid=raven_jbs_aip_email#supplementaryMaterial アンケート教育施設はUofPennをはじめ、Cleveland Clinic,UofToronto,Vanderbilt Universityなどの超一流どころ43名のプログラムディレクターと31名のディビジョンチーフからの回答となっています 腹膜透析を20名以上管理しているプログラムが77％で、50名以上管理しているのが37%でした ちなみに在宅血液透析は4-6名が23％と最も多く、15名以上が28％でした 腹膜透析教育には10-12回の外来セッションと11-15名の在宅患者管理が必要と答えたのが最も多く フェローシップ終了時に監督なしに医学管理が可能と答えたのは腹膜透析72％、在宅血液透析30%でした このアンケートのニュアンスは外来管理能力についてですね https://www.kidneymedicinejournal.org/cms/10.1016/j.xkme.2023.100629/attachment/336f9f07-5b2c-4861-8f47-cc4360b80355/mmc1.pdf フェローシップ終了後も virtual home dialysis mentorship programが必要と回答したのが74%でした 日本では腎臓内科・透析専門医取得後、自立して腹膜透析外来が可能な医師は4人に1人もいないのではないでしょうか（指導医でもその程度でしょう） 欧米先進国の学会の主要な役割の一つは教育プログラムの管理です 学会による厳しい評価をうけ質の悪いところは教育施設から外されるようになっています そのため各教育施設はフェロー獲得のために洗練された教育プログラムを提供するように競争しています １流施設の腎臓内科フェローシップのカリキュラムをみると、古典的腎臓内科（CGN管理など）、透析内科（血液・腹膜）、腎移植内科、インターベンションの４つができて一人前の専門医となるように教育プログラムが設計されています 日本では専門医機構や腎臓関連学会と教育施設の間にはそのような緊張関係はありません 各地域で伝統芸能的に無秩序な専門医教育が行われているのが現状であり残念に感じることも多いです 例外的な学会として施設集約化を進めている日本心臓血管外科学会は、心臓血管外科手術が3年間平均して100例/年以上あることなどを認定修練施設（基幹施設）認定の条件にしています 専門医更新も、５年間に論文３篇、難易度B以上50例を含む100例以上の手術経験とまあまあの基準になっています しかしそのためか、心臓血管外科志望者は減少傾向のようです https://dx-mice.jp/jpats_cms/files/info/1203/HP_Final.pdf 腎臓内科・透析専門医基準を厳しくすることも一案ですが、そうすると担い手が減る恐れがあります それよりも魅力あるキャリアパスや研修プログラムを具体的に提案することのほうが大切なのでしょう

Kt/Vureaを透析モダリティ変更の指標にすべきでない

 2020ISPDガイドラインや2021KDOQIではKt/Vureaを透析モダリティ変更の指標にすべきでないとなっていますが、それでは適正透析についてどのように考えるべきか

腹膜透析メニューの組み立てや調整を合理的に行う基本コンセプトが曖昧なままではないでしょうか トロント大学AugusteとBargmanが腹膜透析処方のイロハについて原理から分かりやす解説してくれていてお勧めです Peritoneal Dialysis Prescription and Adequacy in Clinical Practice: Core Curriculum 2023. Auguste BL, Bargman JM. Am J Kidney Dis. 2023 Jan;81(1):100-109. https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(22)00848-4/fulltext 溶質クリアランスとしてのKt/Vureaをターゲットにしていた過去の透析処方の考え方から脱却し、患者のライフスタイルにマッチさせた臨床ターゲットにフォーカスした透析処方を勧めています 臨床ケース提示とQ&A形式でよくまとまっていて、腹膜透析処方に関する基礎知識が整理されるおすすめのコアカリキュラムです 欧米人は体格が良いので、CAPD10L/day、APD13L/dayと貯留量が多いのですが、基本原理は同じです 学習項目として下記の有用なテーマが設定されています ①導入初期はCAPDかAPDか、インクリメンタル透析メニューはどう処方すべきか ②トランスポーターの性質によって透析メニューはどう決定されるべきか ③どのようにKt/Vを測定し治療に反映させるべきか ④限外ろ過不全や溶質除去不良の診断と対策 ⑤腹膜透析を離脱すべき判断とタイミング ちなみに私は高齢者ではKt/VやPETは行っていません、体液コントロール良好で体調良ければそれでよいと考えています BUNやP、β2MGなどや除水効率でいずれも推定できます 若年者でも必要時のみに測定するようにしています

要点は下記のとおりです Kt/Vは不正確なうえにあくまで指標の一つにすぎないはずなのにモダリティ変更に影響を与えすぎている とくに体液量Vの推定式は不正確であてにならない アメリカでは格付けを気にするあまりfloor1.7割り込んだPD患者を離脱させていることが問題になっている

ウロペーパーの変色

 排液検査に尿検査紙（シーメンスウロラブスティックス・栄研ウロペーパー）を使われていると思います

多湿地域の鹿児島では白血球パッドの吸湿変色がよくあり、気づかずに使ってしまうと偽陽性で間違った判定をしかねません メーカー（シーメンス）に問い合わせると下記のような返答でした【乾燥剤を入れてあるので、乾燥剤はご使用に於いて充分な品質とさせて頂いております。ご開封時からこのような状態であれば、製造もしくは配送時のトラブルなど考えられますので 弊社コールセンターにお電話にてご相談頂ければと存じます】

精神科医療と透析医療の相似性

 物議を醸している東京新聞のこちらの記事、読まれた方も多いのではないでしょうか、記者に煽られてもろに本音が出てしまったのでしょうが、酷い内容です

血液透析患者の社会的入院と似た背景があると感じましたので紹介しておきたいと思います 身体拘束「なぜ心が痛むの？」「地域で見守る？あんた、できんの？」精神科病院協会・山崎学会長に直撃したら… 2023年7月7日 東京新聞 https://www.tokyo-np.co.jp/article/261541 この先生は精神科病院が精神科入院基本料1日12,870円（10対1の場合）を取りながら実際には医療ではなく生活支援しか出来ていないことを吐露してしまっているのです この年間500万円の医療費をまるまる地域の障害者支援に割り当てればよいのです そして精神科病院は精神科救急や医学的適応のある入院治療に集中するべきなのです 血液透析患者の社会的入院をやめて、腹膜透析で施設・在宅で診て、本来病院でなければできない腎疾患治療に集中するべきことと同義です

人口減少を背景とした血液透析施設過剰による余剰透析ベッドが血液透析への誘導になっている

 人口減少を背景とした血液透析施設過剰による余剰透析ベッドが血液透析への誘導になっていることはいつも指摘していることです

また、医療計画に病床数計画はあるが、透析設備計画がないため、無計画に透析施設の投資・供給が行われてしまうことも問題です https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001015863.pdf 精神科病床は次回より地域医療計画に組み込まれることが決まったようです

https://www.mhlw.go.jp/content/11121000/001326259.pdf

古い資料を眺めていたら、新潟信楽園病院平沢由平先生が未来を予言している秀逸な文章を見つけました 日本透析医会雑誌 第2巻第1号 昭和61年9月10日 CAPD特集 序言 http://www.touseki-ikai.or.jp/htm/05_publish/dld_doc_public/2-1.pdf 日本透析医会 副会長 平沢由平 CAPDの普及は徐々にではあっても進むものと考える。その分、血液透析の必要患者数は相対的に減少することになるので、今後の血液透析設備の新設計画はCAPDの普及度合いをみながら決めてゆく必要もあると思われる。 日本では腹膜透析が伸び悩んでいるあいだに、血液透析施設が津々浦々に普及したわけですが、予測を超えた人口減少高齢化で供給バランスが崩れているということです

SNS活用で情報トラフィックが増えることと 医師の働き方改革との整合性をどうするべきか

SNS活用で情報トラフィックが増えることを憂慮

医師の働き方改革との整合性はどうするべきか

よくいただく質問ですのでまとめておきたいと思います 勤務時間外の電話連絡やSNS対応については医療業界では労務管理のグレーゾーンとして曖昧にされてきていたが、労働基準法の観点からは時間外業務に関する連絡は基本的にアウト 労働基準法では労働時間に対し1分単位で残業代の支払いを義務づけていますが、時間外の病院からの電話やメール、SNS対応に労働対価を支払っている医療機関は少ないでしょう 海外では労働者の権利を守るために立法化している地域もあるようです 2017年 フランス 業務時間外に仕事用電子機器の電源を切る権利の立法化 2018年 アメリカニューヨーク州「従業員10名以上の企業で、休日や欠勤、有給休暇中の従業員にメールで連絡を取ることを禁止」 https://www.works-i.com/column/france/detail001.html 令和5年８月10日 厚生労働省 新しい時代の働き方に関する研究会 第12回資料の中でも触れられています 「労働者の心身の健康への影響を防ぐ観点から、勤務時間外における業務上の連絡の在り方などについても検討すべきではないか」 「個が希望する働き方・キャリア形成に対応した労働基準法制、より柔軟な制度適用についての本人の選択を尊重し、労働基準法制がその希望の実現の妨げとならないようにすべきではないか」 https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_34628.html 低効率体質のまま労働時間を制限する働き方改革では現在の医療水準を維持することは不可能なことは明らかです 低価値低効率医療からは早急に脱却する必要があります 業務効率化にDx/AI活用は必須ということになるでしょう 医師からコメディカルへのタスクシフトをすすめ本来業務に集中することは当然ですが もっとハイパーに働いて経験を積みたい、多様な働き方をしたい、という労働者の希望を抑制しないようにすることも大切です 定時労働雇用形態のほかに、個人事業主として業務委託契約を病院と結ぶフレキシブルな勤務形態の選択も可能にすることも必要でしょう そもそも、Ｃ１０２ 在宅自己腹膜灌流指導管理料は【在宅自己連続携行式腹膜灌流に関する指導管理を行った場合に算定するもの】ですから、定時勤務時間外も含まれる在宅患者の治療管理にあたる報酬であることを考えると、実際の時間外対応に当たっている担当医師・看護師に報酬分配なく病院が吸い上げているのは不公平でしょう