Urgent Strat PD（カテーテル留置から24時間以内の貯留開始）を標準にしましょう Make Urgent Strat PD (start indwelling within 24 hours of catheter placement) the standard!

 2014年より Urgent Strat PD（カテーテル留置から24時間以内の貯留開始）を行ってきましたが、とくに問題なく、緊急導入や入院期間短縮に役立っています。

こちらの研究でも、24時間以内の貯留開始でリークや感染の増加は見られなかったと結論しています。Feasibility of a break-in period of less than 24 hours for urgent start peritoneal dialysis: a multicenter study Volume 35, pages 1489–1496, (2022) Renal Failure

2019年のISPDガイドライン 腹膜透析アクセス造設と維持に関するガイドラインにおいて、リークリスクを最小化するために、カテーテル留置術2週間後からの貯留を推奨しているため、いまだにUrgent Strat PDを採用していない病院も多いようですが、間違っています。

CREATING AND MAINTAINING OPTIMAL PERITONEAL DIALYSIS ACCESS IN  THE ADULT PATIENT: 2019 UPDATE

PERITONEAL LEAKAGE AND MANAGEMENT

l  We recommend that initiation of dialysis following catheter placement be delayed for 2weeks when possible to minimize the risk of leaks (1B)

l  We recommend that acute and urgent start of PD <2 weeks following catheter placement utilize a recumbent, low-volume, intermittent dialysis regimen, leaving the peritoneal cavity dry during ambulatory periods to minimize the risk of leak (1C)

l  We recommend the use of CT peritoneography or peritoneal scintigraphy to investigate suspected peritoneal boundary dialysate leaks (1A)

最近のUrgent Strat PD(USPD)についての文献をまとめておきましょう

2017年からUrgent Strat PD を取り入れているブラジルからの興味深い報告

Urgent Strat PDによる導入を開始してから、なんと、3年間でPD患者数が256%と驚異的に増加したそうです

Urgent-start dialysis: Comparison of complications and outcomes between peritoneal dialysis and haemodialysis.

Dias DB, Mendes ML, Caramori JT, Falbo Dos Reis P, Ponce D.

Perit Dial Int. 2021 Mar;41(2):244-252. doi: 10.1177/0896860820915021. Epub 2020 Mar 30.

https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0896860820915021

PD患者増加には、やはり、Urgent start PDによるスムーズな導入が鍵になっているようです

Urgent-Start Peritoneal Dialysis: The First Year of Brazilian Experience.

Bitencourt Dias D, Mendes ML, Burgugi Banin V, Barretti P, Ponce D.

Blood Purif. 2017;44(4):283-287.

カテーテル挿入はタイのベッドサイド挿入と同じ方法

http://www.jmatonline.com/files/journals/1/articles/1495/public/1495-4560-1-PB.pdf

腎臓内科医による挿入

局麻下経皮セルジンガー法

正中もしくは傍腹直筋アプローチ

コイル型カテーテル

深部カフのタバコ縫合なし、腹直筋前鞘前面に留置

彼らは72時間以内にHigh volume PD (30ml/kg)の透析液貯留を行うそうです

カテーテルトラブルは多い印象

外科的修復を要したカテーテル位置異常　8/51例 15.6%

リーク　4/51例 7.8%

興味深いのは、退院後は手技取得まで透析センターで隔日8-10hのAPDトレーニングを行うそうです（夜間？）

日本も夜間は透析室ベッド空いてるので、オーバーナイトPDトレーニングもありですね

2020年にCochrane ReviewでもUrgent Start PDを支持するレビューとなっています

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012913.pub2/epdf/full

 

タイから緊急導入でも問題なくできるという内容の論文

June 10, 2022 Kidney International Reportsにタイのマハラトナコンラチャシマー病院からの2-4週間の血液透析後にPD導入した群とUrgent Start PD群を比較した論文

https://www.kireports.org/article/S2468-0249(22)01434-6/fulltext

この病院は1680床もあるタイの巨大基幹病院のようです

2018年11月から2020年2月、緊急透析導入の必要な成人207人を対象

2-4週間の血液透析後にPD導入した群とUrgent Start PD群の比較

導入6週目の死亡率に差はなく、複合的合併症は37% vs 19%、透析関連合併症 24% vs 4% とUrgent Start PD群のほうが少なかった

結論として、緊急透析導入もUrgent start PDで問題なくできるということです

カテーテル留置は年間30例以上3年以上の手術経験のあるベテラン腎臓内科医によって局麻下セルジンガー法で留置

タイは痩せているひとが多いのでテンコフ留置は容易だろうなと想像

また、腎臓内科医がカテ留置を行うので、外科コンサルが不要で、緊急導入時に即座にカテ留置できる背景もあるようです

貯留量は800－1000mlを仰臥位で開始し、2週間以内に1.5-2.0Lまで貯留量を増加

導入期CAPDは5日/週とされていています、公的病院なので土日は公務員は働かないのかな？

リークはやはりUrgent Startのほうが7/104と多い（HD→PD2/103）ようですがなんとかなったと書いてありますね

セルジンガーなのでこのくらいのリークはしょうがないでしょうね

ちなみに私どもが最近開発したミニマム創でリークはゼロです

 

アメリカでは2019年にThe Advancing American Kidney Health (AAKH) Executive Order（大統領令）やここ数年のCOVID-19パンデミックによって在宅透析普及が加速しています

スムーズな導入のキーになるのはUrgent start PD（カテ留置から24時間以内の導入）ここ数年のホットトピックになっています

2014年よりUrgent start PDを取り入れてきましたがまったく問題ありませんでした

海外ではオペ室と外科医や麻酔科医のチャージが高額なことも背景にあるようですが、途上国ではベッドサイドでの経皮セルジンガー法が行われている国も多いです

NHS 2014 Data Baseによると英国では腹膜透析カテーテル留置術の比率は下記のようになっていました

外科的　                 38.1％

腹腔鏡下                 18.1％

経皮的                     28.3％

 

PDファーストのタイからの経皮セルジンガーカテーテル挿入＆Urgent start PDの報告

Urgent start HD → PD よりも Urgent start PD のほうが合併症が少なく臨床成績も良好という報告

Randomized Study of Urgent-Start Peritoneal Dialysis Versus Urgent-Start Temporary Hemodialysis in Patients Transitioning to Kidney Failure. Parapiboon W, et al. Kidney Int Rep.2022

日本は病院資源が豊かで（とくに金銭面での）オペ室使用のハードルが低いので、ベッドサイドにこだわらなくてもよいとは思います

また、日本は医療事故に対する医療訴訟環境が世界最悪なので、医療安全第一がもとめられることもあります

いずれにせよ、Urgent start PDにより短期間のスムーズな導入が可能になることで、PD導入のハードルが下がることは間違いないようです（自験も含めて）

経皮セルジンガー法によるカテーテル留置も症例を選んでおこなってみてもよいでしょう。最近、開発したミニマム創（創長2-3cm）テンコフカテーテル留置術がより有力な手術手技になると考えています。

Refference

CREATING AND MAINTAINING OPTIMAL PERITONEAL DIALYSIS ACCESS IN  THE ADULT PATIENT: 2019 UPDATE

Cochrane Review Urgent Start PD 2020

Feasibility of a break-in period of less than 24 hours for urgent start peritoneal dialysis: a multicenter study Volume 35, pages 1489–1496, (2022) Renal Failure

1.     Analysis of mechanical complications in urgent-start peritoneal dialysis Volume 35, pages 1489–1496, (2022) Journal of Nephrology

2.     Randomized Study of Urgent-Start Peritoneal Dialysis Versus Urgent-Start Temporary Hemodialysis in Patients Transitioning to Kidney Failure Volume 35, pages 1489–1496, (2022) KI REPORT

3.     Feasibility of a break-in period of less than 24 hours for urgent start peritoneal dialysis: a multicenter study Volume 35, pages 1489–1496, (2022) Renal Failure

4.     Urgent-start peritoneal dialysis: Association with outcomes Volume 35, pages 1489–1496, (2022) PDI

5.     Urgent vs. planned peritoneal dialysis initiation: complications and outcomes in the first year of therapy Braz. J. Nephrol. 44(4) Oct-Dec 2022

R   Randomized Study of Urgent-Start Peritoneal Dialysis Versus Urgent-Start Temporary Hemodialysis in Patients Transitioning to Kidney Failure. Parapiboon W, et al. Kidney Int Rep.2022

医師こそ読むべき『透析を止めた日』 松永正訓先生 The Day He Stopped Dialysis" should be read by doctors. Commentary by Dr. Matsunaga.

 2025年1月12日 m3.com医療維新、松永正訓（ただし）先生の連載「けっこう楽しい開業医ライフ」に、【医師こそ読むべき『透析を止めた日』】というタイトルの記事がアップされました。
https://www.m3.com/news/iryoishin/1252044

本質を突いた素晴らしい論評になっています。
私どもの【鹿児島モデル】も紹介していただいています。

以下、100％の共感とともに、本文から引用紹介させていただきます。

医療者はスピリチュアルケアを含んだ緩和ケアの提供が必要。
スピリチュアル・ペインの本質は、「時間性」「自律性」「関係性」の3つの喪失という学説。

「時間性」を失うとは、死によって過去が消えることである。これまで積み上げてきた人生が消えること。そして、当然、未来も消える。過去・未来という時間が消えれば自分が依って立つ現在も消える。

「自律性」を失うとは、自分の身体のコントロールを手放すということ。できないことが増えて、自分が人でなく「物」に近づくと、人は己の存在に価値を見出せなくなる。

「関係性」を失うとは、自分を取り巻く人や物と別れるということである。人間とは人と人、あるいは物との関係性で生きている。また、関係性を築くために生きているとも言える。そのつながりを失うとき、魂は痛みで悲鳴を上げる。

この本を読んで不快になる医師もいるかもしれない。だが、医師であれば誰でもこの本を読んだ方がいい。いや、読むべきであろう。透析は自分には関係ないという考えは持ってはいけない。すべての医師が医療を広く見るべきだ。

いいノンフィクションは、物語る力が強く、多くの人が知らない世界を知らしめ、そして読み手の思考や行動を変容させる。堀川さんは、この本を通じて、ある意味で作家人生をかけて医療界に変革を迫っている。

真に拠り所となる医療者はどこにいるのだろうか。
透析を巡るトータルケアが少しでもよくなってほしいという患者家族の祈り。
われわれはその異議申し立てに真剣に応えなくてはならない。

なぜ、透析患者は「安らかな死」を迎えることができないのか? Why can't dialysis patients die “peacefully”?

 なぜ、透析患者は「安らかな死」を迎えることができないのか?

10年以上におよぶ血液透析、腎移植、再透析の末、透析を止める決断をした夫、その壮絶な最期を看取った経験をもとにノンフィクション作家堀川恵子さんが講談社から新刊を出版されます。 https://amzn.asia/d/9T7g0r4 献本を先程読了いたしました。 取材に基づいた事実の積み重ねによって、極めて正確に問題点をえぐり出してくれています。これまでの透析医療についての出版物とは異なり重厚な考えさせる内容になっています。 腹膜透析という選択肢についても詳細に記載していただきました。鹿児島へも複数回取材にお越しいただき、その内容も詳しく紹介していただいています。 腹膜透析の章では私共もお馴染みの先生方が登場され、裏話や苦労話もあって面白くあっという間に読んでしまいました。 東北医科薬科大学森建文先生 かしま病院 中野広文先生 柴垣医院 柴垣圭吾先生 東京医大 竹口文博先生（監修） さいごに、日本腎臓病学会理事長・東大教授の南学正臣先生が日本の現状を俯瞰された解説を書かれています ぜひ一読をお勧めいたします <目次> 序章 《第一部》 第1章 長期透析患者の苦悩 第2章 腎臓移植という希望 第3章 移植腎の「実力」 第4章 透析の限界 第5章 透析を止めた日 《第二部》 第6章 巨大医療ビジネス市場の現在地 第7章 透析患者と緩和ケア 第8章 腹膜透析という選択肢 第9章 納得して看取る 献体――あとがき 解説 南学正臣(日本腎臓学会理事長)

AQP1 Promoter Variantと除水不良 AQP1 Promoter Variant, Water Transport, and Outcomes in Peritoneal Dialysis

 AQP1 Promoter Variant, Water Transport, and Outcomes in Peritoneal Dialysis

October 21, 2021 N Engl J Med 2021; 385:1570-1580 DOI: 10.1056/NEJMoa2034279 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2034279 AQP1 promotor 遺伝子解析で除水不全が予測可能になると同時に有力な治療ターゲットになりうるということです 将来は水分制限のない腹膜透析治療が可能になるかもしれません また、ハバードWASPの医療政策雑誌であるNEJMで腹膜透析の話題がフリープレビューという点も興味深いです

病院クリニック（更生医療施設）と在支診（非更生医療施設）の腹膜透析診療報酬の連携パターン

 病院クリニック（更生医療施設）と在支診（非更生医療施設）の腹膜透析診療報酬の連携パターン例

①毎月更生医療病院クリニック受診（更生医療 PD管理料 透析液・更生医療内服1ヶ月処方） 、在支診（医療保険 在総管 内服1ヶ月処方） ②2ヶ月に1回 更生医療病院クリニック受診（更生医療 PD管理料 透析液2ヶ月処方 更生医療内服2ヶ月処方） 、間の月は在支診（医療保険 在総管＋PD管理料 内服1ヶ月処方） ③3ヶ月に1回 更生医療病院クリニック受診（更生医療PD管理料 透析液3ヶ月処方 内服1ヶ月処方） 、間の2ヶ月は在支診（医療保険 在総管＋PD管理料 内服1ヶ月処方） 在支診受診時の窓口支払は通常の医療保険扱い 窓口支払は発生するが身体障害者1級であれば医療費は全額払い戻しあり（3級の場合は要調整） 透析液は更生医療機関より処方することで窓口支払軽減 腹膜透析管理は共診体制、受診のない月であってもMCSで情報共有継続

2021 ESRD Treatment Choices (ETC) Model

 2021/10/29 CMS（Centers for Medicare ＆ Medicaid Services）からESRD Treatment Choices (ETC) Modelの最終発表がありました

在宅透析と生体腎移植への診療報酬インセンティブが強化されています 施設だけでなく担当医へのペナルティや再教育プログラムまである目を疑うような内容で、在宅透析への本気度が伺えます 日本でもこのような政策誘導が必要だと感じます CMS final rule updates payment rates for dialysis providers https://www.healio.com/news/nephrology/20211101/cms-final-rule-covering-dialysis-payments-includes-incentives-to-improve-equity-of-care?utm_source=selligent&utm_medium=email&utm_campaign=news&M_BT=4490553463039

CMSのETCモデルのページ https://innovation.cms.gov/innovation-models/esrd-treatment-choices-model MedCityNews 2021/11/1 類似記事 New CMS incentives look to close equity gap in home dialysis, kidney transplants The agency issued a final rule on Friday that would update payment rates for dialysis. It includes a payment model that would incentivize healthcare providers to decrease disparities for in-home dialysis rates and transplant rates among low-income patients. https://medcitynews.com/2021/11/new-cms-incentives-look-to-close-equity-gap-in-home-dialysis-kidney-transplants/

この政策のお手本はカナダ Ontario Renal Network(ORN)です Growing home dialysis: The Ontario Renal Network Home Dialysis Initiative 2012–2019 https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/08968608211012805?journalCode=ptda

2021 NEJM Review article PD 腹膜透析普及の障害となっているのは医療者の経験・知識不足

 2021 NEJM Review article PD

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2100152 腹膜透析を推進してゆく上で障害となっているのが医療者の経験・知識不足であり、Review articleに取り上げた理由はそういった医療者に勉強してもらうためです、という冒頭の一文、日本と状況同じだと思いました（ただそういう方々はこれ読んで勉強しないでしょうけどね） Many clinicians lack knowledge of and experience in using peritoneal dialysis and may not feel comfortable managing the care of patients who are using that type of dialysis. This review aims to address the knowledge gap.

透析導入前のアクセス手術と身体障害者・更生医療申請

 【透析導入前】マル長は使えませんので、シャント手術やテンコフカテーテル留置には更生医療を利用します

更生医療申請には身体障害者申請も同時に行います 重度身体障害者（身障1級）が認定されるようでしたら、医療費は全額払い戻しされることが多いです（地域によって違いあり） 3級であっても更生医療負担金上限までの費用負担になります

重度障害者等包括支援

 【重度障害者等包括支援】

常に介護が必要な障がい等をお持ちの方で、意思疎通を図ることが著しく支障がある方のうち 四肢麻痺および寝たきりの状態にある方で、知的障害または精神障害により行動上著しい困難を有する方に対して、 居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護、生活介護、短期入所、共同生活介護、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援を包括的に提供する障害福祉サービスです 具体的には、障害支援区分が区分6（児童にあっては区分6に相当する支援の度合）に該当し、意思疎通に著しい困難を有し、次のいずれかに該当する方です。 類型及び状態像 重度訪問介護の対象であって、四肢すべてに麻痺等があり、寝たきり状態にある障害者のうち、次のいずれかに該当する方 ・人工呼吸器による呼吸管理を行っている身体障害者（I類型） →筋ジストロフィー、脊椎損傷、ALS（筋萎縮性側索硬化症）、遷延性意識障害等 ・最重度知的障害者（II類型） →重症心身障害者等 障害支援区分の認定調査項目のうち行動関連項目等（12項目）の合計点数が10点以上である方（III類型）―強度行動障害等 ◆Ⅰ類型 障害支援区分６の「重度訪問介護」対象者で 医師意見書の「２．身体の状態に関する意見」中の「（３）麻痺」における「左上肢 右上肢 左下肢 右下肢」において、いずれも「ある」に認定（軽、中、重のいずれかにチェックされていること） 認定調査項目「１群 起居動作 寝返り」において「全面的な支援が必要」と認定 認定調査項目「10 群 特別な医療 レスピレーター」において「ある」と認定 認定調査項目「6 群 認知機能 コミュニケーション」において「日常生活に支障がない」以外に認定 ◆Ⅱ類型 概況調査において知的障害の程度が「最重度」と確認 障害支援区分６の「重度訪問介護」対象者であって 医師意見書の「２．身体の状態に関する意見」中の「（３）麻痺」における「左上肢 右上肢 左下肢 右下肢」において、いずれも「ある」に認定（軽、中、重のいずれかにチェックされていること） 認定調査項目「１群 起居動作 寝返り」において「全面的な支援が必要」と認定 認定調査項目「6 群 認知機能 コミュニケーション」において「日常生活に支障がない」以外に認定 ◆Ⅲ類型 障害支援区分６の「行動援護」対象者で 認定調査項目「6 群 認知機能 コミュニケーション」において「日常生活に支障がない」以外に認定 「行動援護項目得点」が「10 点以上」と認定 重度障害者等包括支援について https://meldia.org/challenged/780/#:~:text=%E5%B8%B8%E3%81%AB%E4%BB%8B%E8%AD%B7%E3%81%8C%E5%BF%85%E8%A6%81%E3%81%AA%E9%9A%9C%E3%81%8C%E3%81%84%E7%AD%89%E3%82%92%E3%81%8A%E6%8C%81%E3%81%A1,%E3%82%92%E5%8C%85%E6%8B%AC%E7%9A%84%E3%81%AB%E6%8F%90%E4%BE%9B 障害支援区分　厚生労働省 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/kubun/index.html

介護保険サービスと障害福祉サービスの併用について

 【介護保険サービスと障害福祉サービスの併用について】

障害福祉サービスにおける「重度訪問介護(ホームヘルパーによる入浴、排せつ、食事、着替えの介助など)」について、 障害者区分4以上なら65歳未満で利用できるとなっています。 ・厚生労働省が定める重度訪問介護の対象者は、(令和元年頃から)以下のとおりとなっています。 ①『障害支援区分4以上』(区分1～6：区分6の方が必要とされる支援の度合いが高い)の四肢不自由者または知的障害者・精神障害者 ②『二肢以上に麻痺等がある』 ③『障害程度区分の認定調査項目のうち「歩行」「移乗」「排尿」「排便」のいずれも「できる」以外と認定』されている 通常、重度訪問介護は障害福祉サービスに該当するため、介護保険の適用はできません。 前々から重度訪問介護をサービス受けていた人が65歳の誕生日を迎えた場合、これまでと同等のレベルの介護サービスが可能であれば、障害福祉サービスから介護保険サービスへと切り替わるのが一般的です。 しかし、 介護保険のサービスでは補えないような支援や介護が必要な場合は、障害福祉サービスと介護保険の併用が認められる場合があります。また、65歳を過ぎた高齢者が、④『重度の要介護状態』になった場合は、病気の種類、状態、要介護度などによって、重度訪問介護の適用が認められる場合もあります。 障害福祉サービス適用の可否や、両サービスの併用については、担当するケアマネジャーが作成するケアプランに基づき、住まいのある市町村が判定をします。ただし高齢による介護の必要と、病気による介護の必要との線引きが難しいこと、また担当するケアマネジャーの障害福祉への理解・知識も判定に左右してくるため、よほど深刻な介護を要する状態状況でないかぎり、認定に個人差が生じてきます。