看多機からの訪問看護

 看多機からの訪問看護は特別指示利用可能なら特指優先させて看多機包括から減算したほうが看多機側のメリットあるようですね

------------------------------------------------------------------------------- 看多機利用中の訪問看護特別指示利用について 看多機の運営に関するQ&A 集（2021年3 月31日 厚生労働省） ［月の途中で医療保険の訪問看護の指示を受けた場合について ］ 質問178 複合型サービスの利用者が月の途中で医療保険の訪問看護の指示を受けた場合、訪問看護の 指示の期間に応じて当該月の複合型サービス費より減算すると考えてよいか。 回答 訪問看護の指示の期間に応じて減算する。 ［特別指示により医療保険の訪問看護になった場合の減算単位数について ］ 質問179 要介護３の複合型サービスの利用者が、特別指示により医療保険による訪問看護の対象者となった場合、減算する単位数はどのように計算するのか。 回答 当該サービス提供月における特別指示の期間が 14 日間の場合、 30 単位× 14 日＝ 420 単位を複合型サービス費より減算する。

要介護認定の取り消しについて

 【要介護認定の取り消しについて】

介護度の低い患者さんで介護保険が足かせになりアシストPDケアプランが策定困難、もしくは導入後ADL改善によって介護保険サービス不要になった場合、介護保険取り消しし医療保険に切り替えたほうが良いケースがあります。 以前、要介護認定の取り消しについては対応が各市町村で迷走していましたが、 平成30年度診療報酬改定時のQ＆Aにて認める旨の厚生労働省返答あり各市町村で対応可能となっています。 背景には介護保険財政負担増に伴い、介護度改善（によって介護保険利用が減ること）が評価されるようになったことがあげられます https://gemmed.ghc-j.com/?p=31058 市町村窓口に周知徹底されていないこともあるようですので、下記の根拠を伝えてみると良いかもしれません 平成30年度診療報酬改定時のQ＆A（18.9.11 老人保健事業及び介護予防事業等に関する Q&A (追加・修正) vol.2 〔3〕） 要支援・要介護認定を受けている者が、自主的に認定の取下げを届け出た場合は、特定高齢者と見なすことができるが、この取扱いについては、介護保険法第31条及び第34条に規定する要介護認定等の取消として取り扱うものである。 地方自治体のHP案内ピックアップしてみました 鹿児島市　要介護（要支援）認定を受けている人が、医療対応等の理由により認定の取消しを希望する場合に提出していただく申請書です。 http://www.city.kagoshima.lg.jp/kenkofukushi/chouju/kaigohoken/kenko/fukushi/kaigo/download/shinse-10.html 神戸市　要介護（要支援）認定の有効期間中に、状態が改善した等の事情により、介護サービスを利用する予定がなくなるなど認定自体が不要となった場合は、認定の取下げ手続きを行います。https://www.city.kobe.lg.jp/a46210/kenko/fukushi/carenet/nintei_guide/shinseidaikou_c10.html 倉敷市　介護保険のサービス利用の予定がなく、他の制度の利用希望がある場合には、介護保険の認定を取消することができます。 https://www.city.kurashiki.okayama.jp/2205.htm#:~:text=%E8%A6%81%E4%BB%8B%E8%AD%B7%E8%AA%8D%E5%AE%9A%E3%81%AE%E5%8F%96%E6%B6%88,%E3%82%82%E3%80%81%E4%BD%95%E3%82%82%E6%94%AF%E9%9A%9C%E3%81%82%E3%82%8A%E3%81%BE%E3%81%9B%E3%82%93%E3%80%82&text=%E4%BB%A3%E8%A1%8C%E3%81%A7%E5%8F%96%E6%B6%88%E3%82%92%E3%81%95%E3%82%8C,%E4%BB%A3%E8%A1%8C%EF%BC%89%E3%81%AE%E5%8D%B0%E3%82%82%E5%BF%85%E8%A6%81%E3%80%82

令和4年 第111回 看護師国家試験

 令和4年 第111回 看護師国家試験

次の文を読み94～96 の問いに答えよ。 A さん(50歳、男性、会社員)は妻と高校生の息子との3人暮らし。仕事を生きがいに働き続けていた。慢性腎不全のため透析治療が必要になったが、本人の希望で連続携行式腹膜灌流法CAPDを導入することになり入院した。Aさんはこれからの生活がどのようになるのかを看護師に質問した。 94 Aさんに対する説明として正しいのはどれか。 1. 「食事療法が必要です」 2.「通院は週に2、3回必要です」 3. 「宿泊を伴う旅行はできません」 4. 「カテーテル挿入術後の翌日から入浴できます」 答　１ 95 Aさんはできるだけ早い職場復帰を望んでおり、入院中は CAPD の操作に熱心 に取り組んでいた。退院後、CAPDを1日4回(0時、6時、12時、18時)行うこ とになった。 Aさんが会社の昼休みに CAPD を行うために必要な設備はどれか。2つ選べ。 1. 透析液を保管する冷蔵庫 2. 透析液を温める電子レンジ 3. 透析液の交換時に使用する個室 4. CAPD の物品を保管する専用棚 5. 透析液の貯留中に使用するベッド 答　３　４ 96 Aさんは「主治医から CAPD の合併症に腹膜炎があると聞きました。腹膜炎に早く気付くにはどうすればよいですか」と看護師に質問した。 Aさんに指導する観察項目はどれか。2つ選べ 1.腹痛 2.体重の増加 3.腹部の張り 4.下肢のむくみ 5.透析液の排液のにごり 答　１　５

アメリカにおける在宅透析推進とアシステッドPD Home Dialysis Promotion and Assisted PD in the United States

 これまでアメリカの公的医療保険（メディケア・メディケイド）でカバーされていなかったアシステッドPDが議員立法によってカバーされるようになるようです

2021年9月　アメリカ下院議員Bobby L. Rush（イリノイ州）とJason Smith（ミズーリ州）超党派議員によるアシステッドPD（在宅透析）立法化 September 29, 2021 Press Release http://rush.house.gov/sites/evo-subsites/rush.house.gov/files/evo-media-document/Rush%20Home%20Dialysis%20Bill.pdf 在宅透析は、腎臓病患者の健康状態を改善し、入院の機会を減らせます。また、センター透析よりもはるかに柔軟性があり、透析患者が雇用を維持しやすくなります。 このように、在宅透析はセンター透析よりも優れた治療法であるにも関わらず、2016年の調査によると、白人アメリカ人と比較して、黒人アメリカ人は在宅血液透析で治療される可能性が60％低く、腹膜透析で治療される可能性は47％低いと判明しています。 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5418094/#:~:text=In%202016%20Mehrotra%20et%20al,likely%20to%20be%20treated%20with また、最新のUSRDSによると、センター透析患者は在宅透析患者と比べ最大4倍もCOVID-19感染リスクが高いことが示されています。 https://www.uptodate.com/contents/covid-19-issues-related-to-end-stage-kidney-disease 貧しい、主に少数派のコミュニティでの血液透析センターの急速な爆発について懸念を表明しています。腎代替療法に人種的格差がある（貧乏人がよりよい医療である在宅透析を受けれていない）という視点も重要であると主張しています。 https://rush.house.gov/media-center/press-releases/congressman-bobby-l-rush-and-congresswoman-katie-porter-call-secretary 2019年「Advancing American Kidney Health Executive Order」では2025年までに新規腎不全患者の85％が在宅透析か腎移植をうけるという目標が設定されており、議員立法に追い風となりました。

ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment

 ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment

Perit Dial Int. 2022 Mar;42(2):110-153. doi: 10.1177/08968608221080586. 変更点を中心にまとまっています What’s new with the 2022 update of the ISPD peritonitis guidelines？

https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/08968608221080586

低カリウムやH2Bが腹膜炎リスクを上げる可能性など興味深い話題もあります

抗生剤の混注安定性も興味深いですTable7. DextroseでもIcodextrinでも常用抗生剤は室温で7-14日間安定 これまでも抗生剤混注したツインバッグで8hDIPDで腹膜炎治療していましたが３日分ごと処方していました このデータみると1-2週間分処方して訪問看護にお渡ししても大丈夫そうですね

講演：「障害者の生きる権利と家族の生きる権利」藤岡毅弁護士

 RDD2022in薩摩（希少難病）Rare Disease Day ～世界希少・難治性疾患の日～ 講演：「障害者の生きる権利と家族の生きる権利」藤岡毅弁護士

https://www.youtube.com/watch?v=eiNqABH3FI8 3/14-3/31限定配信 約2時間の長い講演ですが 重度障害者が尊厳をもって生きていくためには　なくてはならない制度「重度訪問介護」について詳しく触れられています 3/20の勉強会でも話題になった通り、介護保険枠がいっぱいになったときに、片麻痺・移動障害・排泄問題行動などがある場合、障害福祉サービスとして利用可能なケースがあります 重度訪問介護は介護保険と違い区分によって使えるサービスが決まるのではなく 障害区分４～6の方が市町村と話し合って支給時間を出してもらいますが ①支援者の理解不足で介護保険では足りない部分を30分とか1時間延長するだけのものと誤解されていたり ②介護者不足のため長時間派遣ができる事業所が見つからない問題 ③報酬単価が介護保険の半分以下なので　経営的な面で厳しい ④患者のハラスメント言動に介護者が長時間支援を拒否・離職につながるケース など様々な問題が赤裸々に語られていて非常に勉強になります

アメリカにおける在宅透析推進の動き

 アメリカにおける在宅透析推進の動き

Innovate Kidney Careと「非看護師による在宅透析指導」規制緩和提言について 在宅透析が開発される以前の古い規制などが普及の妨げになっているとして 2021年にASNやNKF、透析医療機器メーカー、医療保険会社、CVS kidney careなどによって立ち上げられました FOX news https://www.fox13now.com/news/health/innovate-kidney-care-provides-patients-with-options Innovate Kidney Care ホームページ https://www.innovatekidneycare.com/ 2022年3月3日 Innovate Kidney Careは、Recommended Changes to Conditions for Coverage to Improve and Modernize Kidney Care と題するPosition Paper（添付）を発表しました CMS（メディケア・メディケイド）に対して在宅透析普及の障害の一つとして腎臓病専門ナースの不足をあげ、非看護師（メーカーなど）による在宅透析指導を認めるよう提案しています 私もこのやりかたはありだと思いますが ANNA（アメリカ看護協会）は即座に反対意見を発表しています https://www.healio.com/news/nephrology/20220317/anna-plan-for-nonnursing-staff-industry-to-conduct-home-dialysis-training-dangerous どのあたりに妥協点をみつけるのか興味深いところです

透析導入を見合わせた患者の長期経過についてのシステマティックレビュー JAMA Network Open March. 14, 2022

 透析導入を見合わせた患者の長期経過についてのシステマティックレビューがJAMA Network Open March. 14, 2022に掲載されました

Long-term Outcomes Among Patients With Advanced Kidney Disease Who Forgo Maintenance Dialysis: A Systematic Review. Wong SPY, Rubenzik T, Zelnick L, Davison SN, Louden D, Oestreich T, Jennerich AL.JAMA Netw Open. 2022 Mar 1;5(3):e222255. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.2255. https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2790040 Invited Commentary | Nephrology Conservative Care for Kidney Failure—The Other Side of the Coin Christine K. Liu, MD, MS; Manjula Kurella Tamura, MD, MPH file:///C:/Users/sshu1/Desktop/liu_2022_ic_220027_1646681703.24293.pdf 41のコホート研究から進行した腎機能障害のある成人5102人を対象 range, 11-812 patients/cohort observation period of 8 to 24 months 5%-99% men mean age range, 60-87 years eGFR 7 to 19 mL/min/1.73 m2 Median survival 1 to 41 months 経過中1-2回の6－16日間の入院 7-8回の外来受診と2回の救急外来person-year受診回数 終末期まで精神状態や身体状態、QOLは保たれていた 死亡の場所　20% to 76% ホスピス, 27% to 68% 病院 and 12% to 71% 自宅 死亡した患者の経過中57% to 76%が入院、4% to 47%が死亡前1ヶ月に侵襲的な治療 終末期まで比較的症状は安定しているが急性期医療サービスの利用は一般的でCKMの提供についてはばらつきが大きかった

松本コメント 5102人のうち死亡まで何人フォローできたのかは記載されておらず生存中間値のみ記載されています Figue2 BをみるとeGFR>15の高齢者が多数含まれており、生存中間値8 to 24 monthsを考えると腎不全死の割合は少ないのではないかと推測されます したがって終末期まで症状が安定しているのは当然とも考えられます 本来であれば、末期腎不全患者で尿毒症や体液過剰などの有症状患者を対象に透析見合わせた場合の評価検討を行うべきではないかと思います 実臨床では有症状患者を前に透析導入するべきか悩むわけですから このレビューをもって末期腎不全患者は透析見合わせでも終末期まで元気に過ごせるということはできないと思います

透析の見合わせ・終了の実態 2022/05/17 日経メディカル

 日経メディカルの良記事　よくまとまっています

全国調査で透析の見合わせ・終了の実態が初めて明らかに　全国での透析見合わせ・終了は2年で1409例 2022/05/17 小板橋律子 日経メディカル 東邦大学医療センター大森病院腎センター主任教授の酒井謙氏らによる、日本医療研究開発機構（AMED）の長寿科学研究開発事業である「高齢腎不全患者に対する腎代替療法の開始/見合わせの意思決定プロセスと最適な緩和医療・ケアの構築（研究代表 柏原直樹氏）」の研究の一環として、全国における透析見合わせ（非開始）や終了の現状を調査。 https://medical.nikkeibp.co.jp/inc/mem/pub/report/t340/202205/574956.html

アルバータ大学のCKMプログラムなど、海外のCKM事情を勘案して作成されていると思います https://www.ckmcare.com/ JSDT透析見合わせ・中断の議論では、大平先生が提案した当初から下記の論点が指摘されており、現時点でも明確になっていないことが問題として挙げられます ①終末期に使用が推奨されている緩和ケア薬剤は癌末期に使用する薬剤（フェンタニルやハロペリドール）と同じであるが保険適応がない ②誰が・どこで・どのように終末期を診てゆくのかが定まっていない ③緩和ケアを提供する医療者を業務上過失致死罪から守る法的担保がない 安楽死の議論と並行して国民的コンセンサスを作ってゆくことや義務教育から死について考える教育をしてゆくことが必要だと考えています また、高齢化多死社会において、緩和ケア的腹膜透析の役割が非常に大きいことは間違いありません 血液透析患者と異なり腹膜透析患者の終末期は穏やかな在宅での終末期を可能にします（比較スライド添付いたしました） こちらの会の趣旨でもある、これまで良い適応であるにも関わらず腹膜透析を提示されてこなかった多くの腎不全患者さんに腹膜を届ける活動は、さらに大きな価値を帯びてゆくと思います

ちょうど25年前ころの癌告知の是非について議論がありました 予測される余命やillness trajectory（病気の経過）を正確に伝えることが患者さんの主体的なライフプランニングに寄与することから、いまは当たり前になっています 末期腎不全についても遅ればせながら同じことなのだと思います しかし、腎代替療法説明がようやくはじまったところですが、まだまだ不十分な内容です 医療者側にバトンがあるうちは大きな変化は期待できないのかもしれません 癌告知のときがそうであったように、患者側から知る権利を求める運動が起きることも重要なのでしょう

Double purse-stringテクニック

タバコ縫合を2重にかける、Double purse-stringテクニックを行うことがリーク予防に有効です

私はルーチンに行うようにしています

偶然ですがミラノ大学も同じ手術手技を行っていて論文化していました Double purse-string around the inner cuff of the peritoneal catheter: A novel technique for an immediate initiation of continuous peritoneal dialysis. Scalamogna A, Nardelli L, Zanoni F, Messa P. Int J Artif Organs. 2020 Jun;43(6):365-371. doi: 10.1177/0391398819891735. Epub 2019 Dec 19.