腎臓内科フェローの腹膜透析教育

 アメリカでは2019年の大統領令The Advancing American Kidney Health initiativeによってセンター透析を減らし在宅透析と腎移植への推進方針が打ち出され

https://www.kidney.org/advocacy/advancing-american-kidney-health-initiative 腎臓内科フェロー教育においても在宅透析が今まで以上に必要であるという認識が高まっています UofPennのReddyらがKidney Medicine March17,2023に米国腎臓内科フェロー教育に必要な在宅透析トレーニングについてプログラム責任者にアンケート調査を行った結果を報告しています https://www.kidneymedicinejournal.org/article/S2590-0595(23)00038-9/fulltext?dgcid=raven_jbs_aip_email#supplementaryMaterial アンケート教育施設はUofPennをはじめ、Cleveland Clinic,UofToronto,Vanderbilt Universityなどの超一流どころ43名のプログラムディレクターと31名のディビジョンチーフからの回答となっています 腹膜透析を20名以上管理しているプログラムが77％で、50名以上管理しているのが37%でした ちなみに在宅血液透析は4-6名が23％と最も多く、15名以上が28％でした 腹膜透析教育には10-12回の外来セッションと11-15名の在宅患者管理が必要と答えたのが最も多く フェローシップ終了時に監督なしに医学管理が可能と答えたのは腹膜透析72％、在宅血液透析30%でした このアンケートのニュアンスは外来管理能力についてですね https://www.kidneymedicinejournal.org/cms/10.1016/j.xkme.2023.100629/attachment/336f9f07-5b2c-4861-8f47-cc4360b80355/mmc1.pdf フェローシップ終了後も virtual home dialysis mentorship programが必要と回答したのが74%でした 日本では腎臓内科・透析専門医取得後、自立して腹膜透析外来が可能な医師は4人に1人もいないのではないでしょうか（指導医でもその程度でしょう） 欧米先進国の学会の主要な役割の一つは教育プログラムの管理です 学会による厳しい評価をうけ質の悪いところは教育施設から外されるようになっています そのため各教育施設はフェロー獲得のために洗練された教育プログラムを提供するように競争しています １流施設の腎臓内科フェローシップのカリキュラムをみると、古典的腎臓内科（CGN管理など）、透析内科（血液・腹膜）、腎移植内科、インターベンションの４つができて一人前の専門医となるように教育プログラムが設計されています 日本では専門医機構や腎臓関連学会と教育施設の間にはそのような緊張関係はありません 各地域で伝統芸能的に無秩序な専門医教育が行われているのが現状であり残念に感じることも多いです 例外的な学会として施設集約化を進めている日本心臓血管外科学会は、心臓血管外科手術が3年間平均して100例/年以上あることなどを認定修練施設（基幹施設）認定の条件にしています 専門医更新も、５年間に論文３篇、難易度B以上50例を含む100例以上の手術経験とまあまあの基準になっています しかしそのためか、心臓血管外科志望者は減少傾向のようです https://dx-mice.jp/jpats_cms/files/info/1203/HP_Final.pdf 腎臓内科・透析専門医基準を厳しくすることも一案ですが、そうすると担い手が減る恐れがあります それよりも魅力あるキャリアパスや研修プログラムを具体的に提案することのほうが大切なのでしょう

高齢腎不全患者へのサポーティブケア(SC)について NHSインペリアルカレッジホスピタル FitzGerald Clinical Kidney Journal 2023年4月号

 高齢腎不全患者へのサポーティブケア(SC)についてNHSインペリアルカレッジホスピタルFitzGeraldらがClinical Kidney Journal 2023年4月号によくまとまったレビューを書いています

A review of supportive care for older people with advanced chronic kidney disease Ted J FitzGerald, Hanneke Joosten, Marjolijn van Buren, Katie Vinen, Edwina A Brown Clinical Kidney Journal, Volume 16, Issue 4, April 2023, Pages 635–646, https://doi.org/10.1093/ckj/sfac256 https://academic.oup.com/ckj/article/16/4/635/6881382 なかなか実用的な内容でしたので箇条書きで紹介したいと思います（フリーダウンロードできます） サポーティブケア(SC)では、生存延長を目指す治療法ではなく、個々の生活の質を改善することに焦点をあてるべき 高齢者において透析や移植の利点は明らかではない 現在のエビデンスでは透析と非透析の健康関連QOL(HRQOL)は類似している 治療法・予後について患者と正直にコミュニケーションを取ることが重要 予後ツールは加齢による死亡リスクが競合するためリスクを過大評価しがち 予後予測短いとCKM、長ければ移植や透析を選択する傾向あるが、予後予測の不正確性も理解しておく必要がある カウンセリングでは透析のメリットを誇張しないことが大切 「透析はあなたを再び若くすることはありません」などの記述を含め、透析開始後の機能および認知機能の低下リスクと、これが介護者の負担にどのように影響するかについて議論すること 腎代替療法のタイミング 早すぎると不要な内シャント造設につながる 血管アクセスが使用される前に15.1%が死亡し、2年間の追跡調査の終わりに17.5%が透析なしで生存していた 遅すぎると緊急透析導入となり在宅透析や CKM を検討する機会が失われる SC戦略 図１ 加齢・フレイル・併存疾患・原疾患の進行などCKD journeyに応じた対応 SDM ACP 症状アセスメントとマネージメント クライシスプランニング エンドオブライフケアプランニング Deciding not to decide（決めておかないことを決める）という選択肢もあり 症状管理に抗てんかん薬ガバペンチノイド（ガバペン）がよく使われているようです（表１） そう痒症、レストレスレッグス症候群、神経因性疼痛に確かに効果あります （日本では通常の抗てんかん薬が効かない時しか保険処方できないので使える場面は限定的ですがすでに処方ある場合は追加処方可能です） 表 5:高齢者における PD と HD の比較 よくまとまっています 文化を超えたSC 英米での医療倫理では患者の自律性（オートノミー）は確立している しかし、世界の他の地域では患者のためにできる限りのことをしないことは家族の不名誉であると考えられている伝統から、病状の真実を患者本人に伝えず、家族による意思決定が行われている。これらの文化の違いは、患者、家族、臨床医の間の対立につながります。したがって、異文化間の誤解を減らすための戦略が必要となる。 図２：SC プログラムのためのフレームワークとインフラストラクチャの確立 SCトレーニング 2015 年の KDIGO Controversies in Supportive Care Conferenceでは、腎臓専門医の SC トレーニングが優先事項として強調されていた

2021年 第3回KDIGO controversies conferenceのテーマ 在宅透析とその普及

 第3回KDIGO controversies conferenceのテーマは、在宅透析とその普及についてでした

今月号のKidney Internationalでフリーで読めますが、核心をついた必読の内容になっています KDIGO EXECUTIVE CONCLUSIONS, Kidney International, VOLUME 103, ISSUE 5, P842-858, MAY 2023 Home dialysis: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference https://www.kidney-interna http://tional.org/action/showPdf?pii=S0085-2538%2823%2900051-0 2018年の第1回KDIGO controversies conferenceのテーマは療法選択でありperson-centered and goal-directed approachが強調されました 2019年の第2回KDIGO controversies conferenceのテーマは血圧と体液量マネージメント そして、2021年第3回KDIGO controversies conferenceのテーマが、在宅透析とその普及でした 冒頭の一文から在宅透析推しで、どうしたら在宅透析が普及するのか、という観点から議論されています Home dialysis modalities, including home hemodialysis (HD) and peritoneal dialysis (PD), are associated with increased patient autonomy and treatment satisfaction PD vs in-center HDの比較について、clinical outcomeについては、2つのRCTがあるが、患者数が少なく途中で終了したのと、療法ランダム化を拒否した患者が多く含まれており、いずれも評価に適さず QOL評価については、イギリスからフレイルな高齢者にたいするアシステッドPDとIC-HDの比較で両者変わらないという論文があり（以前読んだとき違和感があったのですが）、筆者は、【ただし重要な点は高齢患者はPDでより満足している】とわざわざ追記してくれていて、そうだそうだと思いました この一文もそのとおりで、日本のこと言ってるのではと思いました 【ICHDがデフォルトの多くの地域では、HDセンターのすべてのステーションを満杯に保つための圧力が存在する可能性がある】 以下のような様々なテーマがよくまとまっていて一読する価値があります 在宅透析・センター透析選択の要因 在宅透析へのアクセスについてグローバルアスペクト 在宅透析優先政策 経済的要因 在宅透析プログラムと質の評価 モダリティ比較 在宅透析実現 患者トレーニング アシステッドPDの各国比較 新型コロナと在宅透析

論文にアクセスできます https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(23)00051-0/fulltext

Kt/Vureaを透析モダリティ変更の指標にすべきでない

 2020ISPDガイドラインや2021KDOQIではKt/Vureaを透析モダリティ変更の指標にすべきでないとなっていますが、それでは適正透析についてどのように考えるべきか

腹膜透析メニューの組み立てや調整を合理的に行う基本コンセプトが曖昧なままではないでしょうか トロント大学AugusteとBargmanが腹膜透析処方のイロハについて原理から分かりやす解説してくれていてお勧めです Peritoneal Dialysis Prescription and Adequacy in Clinical Practice: Core Curriculum 2023. Auguste BL, Bargman JM. Am J Kidney Dis. 2023 Jan;81(1):100-109. https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(22)00848-4/fulltext 溶質クリアランスとしてのKt/Vureaをターゲットにしていた過去の透析処方の考え方から脱却し、患者のライフスタイルにマッチさせた臨床ターゲットにフォーカスした透析処方を勧めています 臨床ケース提示とQ&A形式でよくまとまっていて、腹膜透析処方に関する基礎知識が整理されるおすすめのコアカリキュラムです 欧米人は体格が良いので、CAPD10L/day、APD13L/dayと貯留量が多いのですが、基本原理は同じです 学習項目として下記の有用なテーマが設定されています ①導入初期はCAPDかAPDか、インクリメンタル透析メニューはどう処方すべきか ②トランスポーターの性質によって透析メニューはどう決定されるべきか ③どのようにKt/Vを測定し治療に反映させるべきか ④限外ろ過不全や溶質除去不良の診断と対策 ⑤腹膜透析を離脱すべき判断とタイミング ちなみに私は高齢者ではKt/VやPETは行っていません、体液コントロール良好で体調良ければそれでよいと考えています BUNやP、β2MGなどや除水効率でいずれも推定できます 若年者でも必要時のみに測定するようにしています

要点は下記のとおりです Kt/Vは不正確なうえにあくまで指標の一つにすぎないはずなのにモダリティ変更に影響を与えすぎている とくに体液量Vの推定式は不正確であてにならない アメリカでは格付けを気にするあまりfloor1.7割り込んだPD患者を離脱させていることが問題になっている

ウロペーパーの変色

 排液検査に尿検査紙（シーメンスウロラブスティックス・栄研ウロペーパー）を使われていると思います

多湿地域の鹿児島では白血球パッドの吸湿変色がよくあり、気づかずに使ってしまうと偽陽性で間違った判定をしかねません メーカー（シーメンス）に問い合わせると下記のような返答でした【乾燥剤を入れてあるので、乾燥剤はご使用に於いて充分な品質とさせて頂いております。ご開封時からこのような状態であれば、製造もしくは配送時のトラブルなど考えられますので 弊社コールセンターにお電話にてご相談頂ければと存じます】

アシステッドPDの実施者はカナダ・イギリス・中国では研修を受けたヘルパーも可能

 アシステッドPDの実施者はカナダ・イギリス・中国では研修を受けたヘルパーにも認めています（添付 世界のアシステッドPD）

日本でも10年以上前は行なわれていたヘルパーさんによるバッグ交換など腹膜透析の手技は医業に当たるとの厚労省の指導があり行なわれなくなって久しいです 喀痰吸引等3号研修を参考に、研修を要件に実施可能にしてはどうか、との声がでてきています 喀痰吸引について調べると、資格ビジネスの匂いがプンプンしており、費用や時間を誰が負担すべきなのか課題もあるようです 参考になると思いまとめておきました 【介護職員等による喀痰吸引・経管栄養実施について】 介護職員等による喀痰吸引等の実施が法制化に至るまでの背景には、近年の人口構成の高齢化にともなう在宅・施設での医療ニーズの増大と同時に医療を提供する者が不足しているという、相反する二重の課題があった。 平成15 年に在宅におけるALS 療養者に対する家族以外の者による喀痰吸引を一定の条件の下で実質的違法性阻却論によって容認した。 平成16 年に特別支援学校，平成17 年に在宅療養者・障害者，平成22 年に特別養護老人ホームにおいて，それぞれ喀痰吸引・経管栄養の一部の実施も容認されてきた。 平成22 年7 月に「介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度の在り方に関する検討会（座長：大島伸一）」が設置された。当検討会の検討および試行事業を経て 平成23 年6 月「介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の一部を改正する法律」が公布 平成24 年4 月に社会福祉士及び介護福祉士法の一部改正によって，介護福祉士等の介護職員等が一定の要件の下で業として喀痰吸引等を実施することができるようになった。 喀痰吸引等の研修とは、「たんの吸引（口腔内、鼻腔内、気管カニューレ内部）」と「経管栄養（胃ろう、腸ろう、経鼻経管栄養）」を行える介護職員等を養成するための研修。 基本研修と実地研修に分かれていて、両方修了することで、医師の指示や看護師との連携のもと「たんの吸引」「経管栄養」が実施できるようになる。 第１号研修　喀痰吸引（口腔内・鼻腔内・気切カニューレ内部）と経管栄養（胃ろう・腸ろう・経鼻）　不特定多数の利用者に対する行為 第２号研修　喀痰吸引（口腔内・鼻腔内）と経管栄養（胃ろう・腸ろう）　不特定多数の利用者に対する行為 第３号研修　喀痰吸引（口腔内・鼻腔内・気切カニューレ内部）と経管栄養（胃ろう・腸ろう・経鼻）　特定の利用者に対する行為 研修費用 第1号研修　80,000～200,000円 第2号研修　80,000～200,000円 第3号研修　25,000～60,000円 基本研修 第1号研修　50時間の講義と各セクションごとの演習 第2号研修　50時間の講義と各セクションごとの演習 第3号研修　8時間の講義と１時間の演習 実地研修 第１号研修　口腔内の喀痰吸引は１０回以上、その他は２０回以上 第２号研修　口腔内の喀痰吸引は１０回以上、その他は２０回以上 第３号研修　個々の必要な行為について、医師等の評価により受講者が知識・技能を修得したと認められるまで 指導者養成 第1号・第2号指導者 看護師または医師、保健師、助産師の資格を取得した後、5年以上の実務経験を有する者 医療的ケア教員講習会受講 １日(9:30-17:30)　18,000～23,000円 第3号指導者 看護師または医師、保健師、助産師の資格 自己学習を行い障害福祉課へ届け出するだけでよい 厚生労働省／「１介護職員等によるたんの吸引等（特定の者対象）研修の指導者用マニュアル」　↓ http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/kaigosyokuin/manual.html 参考資料 介護の資格最短NET 喀痰吸引等研修とは？ https://www.acpa-main.org/topics/10.html 喀痰吸引等研修とは？研修の種類や必要な費用、日数について徹底解説！ https://caretasukeru.com/kenshu/4344/ 厚生労働省　喀痰吸引等研修 https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/seikatsuhogo/tannokyuuin/04_kensyuu_01.html 全国訪問看護事業協会HP 介護職員等によるたんの吸引等 https://www.zenhokan.or.jp/new/topic/tan/

精神科医療と透析医療の相似性

 物議を醸している東京新聞のこちらの記事、読まれた方も多いのではないでしょうか、記者に煽られてもろに本音が出てしまったのでしょうが、酷い内容です

血液透析患者の社会的入院と似た背景があると感じましたので紹介しておきたいと思います 身体拘束「なぜ心が痛むの？」「地域で見守る？あんた、できんの？」精神科病院協会・山崎学会長に直撃したら… 2023年7月7日 東京新聞 https://www.tokyo-np.co.jp/article/261541 この先生は精神科病院が精神科入院基本料1日12,870円（10対1の場合）を取りながら実際には医療ではなく生活支援しか出来ていないことを吐露してしまっているのです この年間500万円の医療費をまるまる地域の障害者支援に割り当てればよいのです そして精神科病院は精神科救急や医学的適応のある入院治療に集中するべきなのです 血液透析患者の社会的入院をやめて、腹膜透析で施設・在宅で診て、本来病院でなければできない腎疾患治療に集中するべきことと同義です

SDMでは適切な選択に繋がらない

 SDMが適切な選択に繋がらないことは周知の事実です

私からは、腎代替療法を患者や医師が自由に選べることの問題点を提起してきましましたが、これは特に驚くようなことではなく、明らかに医学的に非推奨治療を選択する場合は、公的保険ではなく自由診療で行うべきなのは当然なのです

抗がん剤治療を患者の希望通りに医療保険で提供している医療機関はないことを考えればわかりやすいでしょう 高齢者の血液導入によって起きる、脳虚血・認知症、ADL低下、社会的入院につながるトラジェクトリーが明らかなのに、自由に選択でき、医療機関も公的保険診療支払いを受けれる仕組み自体がおかしいのです 先進国でこのような状況が許されているのは、アメリカと日本くらいです 療法選択については、三浦靖彦先生（岩手保健医療大学 元慈恵医大柏教授)が講演でよくお話されている、リバタリアンパターナリズム、2017年ノーベル経済学賞リチャード・セイラー教授のナッジという概念が適切だと考え実践しています https://liberal-arts-guide.com/libertarian-paternalism/ 三浦先生のyoutube臨床倫理チャンネルもぜひ https://www.youtube.com/@byYMiura/featured こちらの解説もわかりやすいです 行動変容の考え方を応用する　対象者に応じたコミュニケーション（平井啓）医学界新聞 2018.1.22 https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2018/PA03257_07 リバタリアン・パターナリズム　意思決定の「デフォルト」設定（平井啓）医学界新聞 2018.2.26 https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2018/PA03262_05

人口減少を背景とした血液透析施設過剰による余剰透析ベッドが血液透析への誘導になっている

 人口減少を背景とした血液透析施設過剰による余剰透析ベッドが血液透析への誘導になっていることはいつも指摘していることです

また、医療計画に病床数計画はあるが、透析設備計画がないため、無計画に透析施設の投資・供給が行われてしまうことも問題です https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001015863.pdf 精神科病床は次回より地域医療計画に組み込まれることが決まったようです

https://www.mhlw.go.jp/content/11121000/001326259.pdf

古い資料を眺めていたら、新潟信楽園病院平沢由平先生が未来を予言している秀逸な文章を見つけました 日本透析医会雑誌 第2巻第1号 昭和61年9月10日 CAPD特集 序言 http://www.touseki-ikai.or.jp/htm/05_publish/dld_doc_public/2-1.pdf 日本透析医会 副会長 平沢由平 CAPDの普及は徐々にではあっても進むものと考える。その分、血液透析の必要患者数は相対的に減少することになるので、今後の血液透析設備の新設計画はCAPDの普及度合いをみながら決めてゆく必要もあると思われる。 日本では腹膜透析が伸び悩んでいるあいだに、血液透析施設が津々浦々に普及したわけですが、予測を超えた人口減少高齢化で供給バランスが崩れているということです

SNS活用で情報トラフィックが増えることと 医師の働き方改革との整合性をどうするべきか

SNS活用で情報トラフィックが増えることを憂慮

医師の働き方改革との整合性はどうするべきか

よくいただく質問ですのでまとめておきたいと思います 勤務時間外の電話連絡やSNS対応については医療業界では労務管理のグレーゾーンとして曖昧にされてきていたが、労働基準法の観点からは時間外業務に関する連絡は基本的にアウト 労働基準法では労働時間に対し1分単位で残業代の支払いを義務づけていますが、時間外の病院からの電話やメール、SNS対応に労働対価を支払っている医療機関は少ないでしょう 海外では労働者の権利を守るために立法化している地域もあるようです 2017年 フランス 業務時間外に仕事用電子機器の電源を切る権利の立法化 2018年 アメリカニューヨーク州「従業員10名以上の企業で、休日や欠勤、有給休暇中の従業員にメールで連絡を取ることを禁止」 https://www.works-i.com/column/france/detail001.html 令和5年８月10日 厚生労働省 新しい時代の働き方に関する研究会 第12回資料の中でも触れられています 「労働者の心身の健康への影響を防ぐ観点から、勤務時間外における業務上の連絡の在り方などについても検討すべきではないか」 「個が希望する働き方・キャリア形成に対応した労働基準法制、より柔軟な制度適用についての本人の選択を尊重し、労働基準法制がその希望の実現の妨げとならないようにすべきではないか」 https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_34628.html 低効率体質のまま労働時間を制限する働き方改革では現在の医療水準を維持することは不可能なことは明らかです 低価値低効率医療からは早急に脱却する必要があります 業務効率化にDx/AI活用は必須ということになるでしょう 医師からコメディカルへのタスクシフトをすすめ本来業務に集中することは当然ですが もっとハイパーに働いて経験を積みたい、多様な働き方をしたい、という労働者の希望を抑制しないようにすることも大切です 定時労働雇用形態のほかに、個人事業主として業務委託契約を病院と結ぶフレキシブルな勤務形態の選択も可能にすることも必要でしょう そもそも、Ｃ１０２ 在宅自己腹膜灌流指導管理料は【在宅自己連続携行式腹膜灌流に関する指導管理を行った場合に算定するもの】ですから、定時勤務時間外も含まれる在宅患者の治療管理にあたる報酬であることを考えると、実際の時間外対応に当たっている担当医師・看護師に報酬分配なく病院が吸い上げているのは不公平でしょう